Accogliere la Diversità Culturale nell'assistenza sanitaria: Sviluppo della Competenza Culturale

Accogliere la Diversità Culturale nell'assistenza sanitaria: Sviluppo della Competenza Culturale

1 Accogliere la Diversità Culturale nell’assistenza sanitaria: Sviluppo della Competenza Culturale Traduzione di Giampiero di Maggio (Bologna) Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.OrsolaMalpighi - Italia www.ebn1.it - www.evidencebasednursing.it

Accogliere la Diversità Culturale nell'assistenza sanitaria: Sviluppo della Competenza Culturale

3 Disclaimer & Copyrigth Disclaimer Queste linee guida non sono vincolanti per gli infermieri o per le organizzazioni che le utilizzano. L’uso di queste linee guida dovrebbe avere una flessibilità basata sui bisogni individuali e le situazioni locali.

Esse non costituiscono un dovere o l’esenzione da un dovere. Sebbene sia stato fatto ogni sforzo per assicurare l’accuratezza dei contenuti al momento della pubblicazione, nessuno degli autori né la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) danno garanzie sull’accuratezza delle informazioni in essa contenute né accettano alcuna responsabilità rispetto a perdita, danno, infortuni o esborsi derivati da qualsiasi errore o omissione nei contenuti di questo lavoro.

Copyright Questo documento è di dominio pubblico e può essere usato e riprodotto senza permessi speciali, fatta eccezione per alcune parti coperte da copyrigth per le quali è richiesto uno specifica autorizzazione. La “Registered Nurses’ Association of Ontario” chiede gentilmente di essere citata con la seguente dicitura: Registered Nurses Association of Ontario (2007). Embracing Cultural Diversity in Health Care: Developing Cultural Competence. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario.

Membri del Panel di Sviluppo Rani Srivastava, RN, MScN, PhD(c) Panel Chair Deputy Chief of Nursing Practice Centre for Addiction & Mental Health Toronto, Ontario Saima Ahmad BScN Level Student (class 2006) McMaster University Diversity Officer, Nursing Students of Ontario Hamilton, Ontario Janet Anderson, RN, BScN, MEd Manager, Practice College of Nurses of Ontario Toronto, Ontario Cynthia Baker, RN, PhD Director, School of Nursing and Associate Dean Faculty of Health Sciences, Queens University Kingston, Ontario Helen Barrow, RPN (Registered Practical Nurse) Case Manager – Out Patient Mental Health North York General Toronto, Ontario Allison A.

Brown, RN, BScN Office Case Manager Central West Community Care Access Centre Etobicoke, Ontario Rob Calnan, RN, BScN, MEd Manager Practice and Evaluation Canadian Nurse Practitioner Initiative Canadian Nurse Association Ottawa, Ontario Salma Debs-Ivall, RN, BScN, MScN Corporate Associate Coordinator Nursing Education Nursing Professional Practice Department The Ottawa Hospital Terri Dixon RN, BN, MEd Professor, Nursing Collaborative Nursing Degree Program Ryerson University, Centennial College, George Brown College George Brown College Site Toronto, Ontario Lisa Dutcher, RN, BN, MN(c) First Nations and Inuit Home Community Care Program Coordinator N.B.

and P.E.I. Past President, Aboriginal Nurses Association Fredericton, New Brunswick

Accogliere la Diversità Culturale nell'assistenza sanitaria: Sviluppo della Competenza Culturale

4 Ginette Lazure, inf., MScinf., PhD Professeure agrégée, Directrice des programmes de premier cycle Responsable académique pour la formation à l'international Faculté des sciences infirmières, Université Laval, Québec Ruth Lee, RN, BScN, MScN, PhD Chief of Nursing Practice, Professional Affairs McMaster University Medical Centre Hamilton Health Sciences Hamilton Ontario Joan Lesmond, RN, BScN, MSN, EdD Chief Nursing Executive Casey House Toronto, Ontario Shalimar Santos-Comia, RN, BScN, MHSc Director, Nursing Education and Informatics Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario Yasmin Vali, RN, MHSA Director, Community and Patient Relations Access and Equity Services The Scarborough Hospital Toronto, Ontario Michael J.

Villeneuve, RN, BScN, MSc Scholar in Residence Canadian Nurses Association Ottawa, Ontario Responsabilità per lo Sviluppo La Registered Nurses’Association of Ontario (RNAO), con un finanziamento del Ontario Ministry of Health and Long-Term Care, e in collaborazione con la Health Canada ha varato un progetto pluriennale di sviluppo di linee guida di best practice per ambienti di lavoro sani, implementazione pilota, valutazione e disseminazione che avrà come risultato lo sviluppo di linee guida da parte dei panels di esperti. Questa linea guida è stata sviluppata da un panel di esperti convocati dalla RNAO, che hanno condotto il proprio lavoro in modo indipendente da qualsiasi bias o influenza da parte delle agenzie che forniscono i finanziamenti.

Il panel è stato supportato dai seguenti membri del team di progetto RNAO: Project Team Irmajean Bajnok, RN, MSN, PhD Director, RNAO Centre for Professional Nursing Excellence Project Director (as of July 2005) Donna Tucker, RN, MScN Project Director (2003-2005) Dianna Craig, RN, BA, MEd Panel Coordinator (as of April 2005) Cian Knights, BA Project Assistant (2003-August 2005) Erica Kumar, BSc, GC, DipHlthProm Project Assistant (as of September 2005) Contact Information Registered Nurses’ Association of Ontario Healthy Work Environments Best Practice Guidelines Project 158 Pearl Street, Toronto, Ontario, M5H 1L3 Website: http://www.rnao.org

5 Ringraziamenti per gli Stakeholder La Registered Nurses’ Association of Ontario desidera ringraziare le seguenti persone per il contributo dato nella revisione di questa linea guida di best practice e per i validi feedback forniti: Rita K. Adeniran, MSN, RN, CMAC, BC Global Nurse Ambassador Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylania Patricia Boucher, RN, BHSc(N), COHN(C), CRSP, CDMP Director Client and Consultant Services Ontario Safety Association for Community and Health Care Toronto, Ontario Gwendolyn Bourdon, RN, BScN, MEd Education Manager Runnymede Health Care Centre Toronto, Ontario Barbara Aileen Bowles, RN, BSN, PNC(C) Staff Nurse Niagara Health Systems St.

Catharines, Ontario Manjit Kaur Budwal, RN, BScN Practice Consultant College of Nurses of Ontario Toronto, Ontario Margarita Cleghorne, RPN (Registered Practical Nurse) Clinical Instructor Wescom Solutions Mississauga, Ontario Patrick Clifford, BA, BSW, BEd, MSW, RSW Coordinator, Professional Practice Southlake Regional Health Centre Newmarket, Ontario Jeffrey D’Hondt, BA Hon, BSW, MSW, RSW Policy Analyst Ministry of Health and Long-Term Care Toronto, Ontario Cécile Diby, RN, BScN Nursing Education Specialist SCO Health Care Service Ottawa, Ontario Josephine B. Etowa, RN, RM, IBCLC, BScN, MN, PhD Assistant Professor Dalhousie University School of Nursing Halifax, Nova Scotia Nancy Fram, RN, BScN, MEd VP Professional Affairs and Chief Nursing Executive Hamilton Health Sciences Hamilton, Ontario Linda Gardner, BA Diversity and Community Access Coordinator Women's College Hospital Toronto, Ontario Rose Gass, RN, ENC(C), BA Econ, MHS(c) Director Emergency and Intensive Care Norfolk General Hospital Simcoe, Ontario Amy Go, MSW Executive Director Yee Hong Centre for Geriatric Care Toronto, Ontario Julie Gregg, RN, BScN, MAd Ed Coordinator, Member Relations and Development College of Registered Nurses of Nova Scotia Halifax, Nova Scotia Pat Griffin, RN, PhD Executive Director Canadian Association of Schools of Nursing Ottawa, Ontario Rebecca Hagey, BS, BSc, MA, PhD, Cert.

Mediation Associate Professor, Faculty of Nursing University of Toronto

6 Toronto, Ontario Mary Jane Herlihey, BScN, RN Clinical Education Consultant ParaMed Home Health Care Ottawa, Ontario Christy Ip Student Centre for Equity in Health and Society Toronto, Ontario Sandra Ireland, RN, BScN, MSc, PhD(student) Chief of Nursing Practice Hamilton General Hospital Hamilton, Ontario Terri Irwin, RN, MN Practice Consultant College of Nurses of Ontario Toronto, Ontario Rachel Johnson Nursing Student McMaster University Hamilton, Ontario Carolyn Johnson, BScN, RN, MEd Professional Practice Liaison Children's Health and Policy Development IWK Health Care Centre Halifax, Nova Scotia Catherine Kohm, RN, MEd Director of Nursing Baycrest Toronto, Ontario Brenda Lewis, RN, BScN Registration Consultant College of Nurses of Ontario Toronto, Ontario Cheryl Lyons, RN, BScN Professional Practice Educator Joseph Brant Memorial Hospital Burlington, Ontario Suzette Mahabeer, RN, BScN, MS(c) Staff Nurse St.

Joseph's Health Care Stoney Creek, Ontario Patricia Malloy, MSN, RN Clinical Nurse Specialist/Nurse Practitioner The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario Mariana Markovic, RN, CPN(C), BScN Professional Practice Specialist Ontario Nurses’ Association Toronto, Ontario Debra McAuslan, RN, MScN Professional Practice Specialist London Health Sciences Centre London, Ontario Toba Miller, RN, MScN, MHA, GNC(C) Advanced Practice Nurse The Ottawa Hospital Ottawa, Ontario Norma Nicholson, RN, BA, MA(Ed) Service Manager West Park Health Care Centre Mississauga, Ontario Nancy Purdy, RN, PhD(c) Doctoral Student University of Western Ontario London, Ontario Cheryl Reid-Haughian, RN, MHScN, CCHN(C) Director, Professional Practice ParaMed Home Health Care Ottawa, Ontario Andrea Riekstins, RN, MN, ACNP Clinical Nurse Specialist/Nurse Practitioner Hospital for Sick Children Toronto, Ontario Chantal Saint-Pierre, PhD Directrice Module des Sciences de la Santé Université du Québec Gatineau, Québec Mary Saxe-Braithwaite, BScN, MScN MBA, CHE Vice President Programs and Chief Nursing Officer Providence Continuing Care Centre Kingston, Ontario Lorraine Schubert, RN, BAAN, MEd Clinical Nurse Educator

7 North York General Hospital Toronto, Ontario Rhonda Singer, RN, CHRD President Progress Career Planning Institute Toronto, Ontario Judy Smith, RN, BScN, ENC(C) Nurse Educator York Central Hospital Richmond Hill, Ontario Paulette Stewart, BScN, MN, PhD(c) Clinical Nurse Specialist Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario Hilda Swirsky, RN, BScN, MEd Clinical Nurse and Sessional Professor Mount Sinai Hospital and George Brown College Toronto, Ontario Rosemarie Taylor, RN, EdD(c), MA, BSN Associate Director of Patient Care Services Jackson Health System Miami, Florida Adele Vukic, RN, BN MN Assistant Professor Dalhousie University Halifax, Nova Scotia Olive Wahoush, RN, MSC, PhD Assistant Professor McMaster University Hamilton, Ontario Donna Walsh, RN, BScN ISMP Canada Fellow Institute for Safe Medication Practices Canada Toronto, Ontario Cheryl Yost, RN, BScN, MEd Director of Patient Care Services Manitoulin Health Centre Little Current, Ontario Indice Background per il Progetto di Linee guida di Best Practice per ambienti di lavoro sani 8 Struttura Organizzativa per il Progetto di Linee guida di Best Practice per ambienti di lavoro sani 10 Background della Linea guida su “Accogliere la diversità culturale nella sanità: Sviluppo della competenza culturale”.

13 Sviluppo della Linea guida 14 Struttura concettuale di "Accogliere la diversità Culturale nell’Assistenza Sanitaria”: Linea guida per lo Sviluppo della Competenza Culturale 16 Risorse e tipi di evidenze di "Accogliere la diversità Culturale nell’Assistenza Sanitaria”: Linea guida per lo sviluppo della Competenza Culturale 17 Messaggi chiave e Temi derivati dalla revisione sistematica della letteratura 19 Traguardi ed Obiettivi generali 20 Ambiti e scopi 20 Come usare questo documento 21 Contesto individuale: le pratiche migliori di competenza culturale 21 Raccomandazioni 23 Evidenze 24

8 Contesto organizzativo: migliori pratiche di competenza culturale per i lavoratori dipendenti e i Sindacati 26 Raccomandazioni 27 Evidenze 30 Contesto esterno: migliori pratiche di competenza culturale per il mondo accademico, per le amministrazioni, per i collegi e le associazioni professionali 36 Raccomandazioni 36 Evidenze 39 Conclusione 44 Processo di Revisione e aggiornamento delle Linee guida di Best Practice per Ambienti di Lavoro Sani 45 Riferimenti in ordine numerico 46 Riferimenti in ordine alfabetico 51 Appendice A: Glossario dei Termini 55 Appendice B: Sommario dei Modelli chiave correlati alla competenza culturale 58 Appendice C: Processo di Sviluppo della Linea guida 60 Appendice D: Processo della Revisione Sistematica della letteratura completato dal Joanna Briggs Institute 60 Appendice E: Strumenti 61 Appendice F: Implementazione – suggerimenti (informazioni) e strategie 63 Appendice G: CLAS (Culturally and Linguistically Appropriate Services) Standards 64 In tutto il documento le parole accompagnate dal simbolo G sono presenti nel Glossario dei Termini.

Background del Progetto di Linee guida di Best Practice per Ambienti di Lavoro Sani Nel luglio 2003 la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO), con un fondo dell’Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC), in partnership con l’Health Canada, Office of Nursing Policy, ha iniziato lo sviluppo di linee guida di miglior pratica basata sulle evidenze (evidence-based best practice guidelines), per creare ambientiG di lavoro sani per gli infermieri.G Questi, così come nel processo decisionale in ambito clinico, è importante che si focalizzino sulla creazione di ambienti di lavoro sani, prendendo decisioni basate sulle migliori evidenze possibili.

Il Progetto di Linee guidaG di Best Practice per Ambienti di Lavoro Sani è una risposta ai bisogni prioritari identificati dal Joint Provincial Nursing Committee (JPNC) and the Canadian Nursing Advisory Committee.1 L’idea di sviluppare e distribuire in modo ampio una guida per un ambiente di lavoro sano è stata prima proposta in Ensuring the care will be there: Report on nursing recruitment and retention in Ontario 2 sottoposto al MOHLTC in 2000 e approvato dal JPNC. Il sistema sanitario è sottoposto a forti pressioni perché controlli i costi e aumenti la produttività mentre risponde alla crescente domanda derivante dall’aumento e dall’invecchiamento della

9 popolazione, dal progredire della tecnologia e da un consumismo più sofisticato. In Canada la riforma sanitaria è attualmente focalizzata sugli obiettivi primari identificati nel Federal/Provincial/Territorial First Ministers’ Agreement 2000,3 e in Health Accords del 20034 e 20045 :
  • Possibilità di un accesso tempestivo ai servizi sanitari sulla base del bisogno;
  • Servizi sanitari di alta qualità, efficaci, centrati sul paziente e sicuri;
  • Un sistema sanitario sostenibile e accessibile.

Gli infermieri sono una componente vitale per raggiungere questi obiettivi.

Una sufficiente dotazione di infermieri è centrale per sostenere l’accesso sostenibile ad un’assistenza sicura e tempestiva. La realizzazione di un ambiente di lavoro sano per gli infermieri è critica per la sicurezza, l'assunzione e il mantenimento di essi. Numerosi report ed articoli hanno documentato le sfide nel reclutare e mantenere una sana forza lavoro infermieristica.2, 6-10 Alcuni hanno suggerito che la scarsità di infermieri è fondamentalmente il risultato di ambienti di lavoro poco sani11-14 . Le strategie che migliorano il posto di lavoro degli infermieri devono riparare il danno prodotto da una decade di ristrutturazione e ridimensionamento inesorabili.

C'è una accresciuta comprensione della relazione tra gli ambienti di lavoro infermieristici, risultati dei pazienti/utenti, e performance organizzative e di sistema15-17 . Numerosi studi hanno mostrato collegamenti forti tra la dotazione di personale infermieristico e outcomes avversi dei pazienti/utenti18-28 . Le evidenze dimostrano che gli ambiente di lavoro sani producono benefici finanziari per le organizzazioni in termini di riduzione dell’assenteismo, minor perdita di produttività, costi organizzativi sanitari29 , e costi derivati da outcomes30 avversi del paziente/clienteG .

Per conseguire ambienti di lavoro sani per gli infermieri sono richiesti dei requisiti di cambiamento trasformazionale, con "interventi mirati ai sottostanti fattori organizzativi e del posto di lavoro31 ." È con questa intenzione che noi abbiamo sviluppato queste linee guida.

Noi crediamo che la piena implementazione farà la differenza per gli infermieri, i loro pazienti/utenti, le organizzazioni e le comunità nelle quali loro praticano. È previsto che l’attenzione sul creare ambienti di lavoro sani non solo porterà profitto agli infermieri ma anche agli altri membri del team sanitario. Noi crediamo inoltre che le linee guida di best pratice possono essere implementate con successo solamente dove ci siano adeguati processi di pianificazione, risorse, supporti organizzativi ed amministrativi e facilitazioni appropriate.

  • Il progetto produrrà sei Linee Guida di Best Practice per Ambienti di Lavoro Sani
  • Collaborative Practice Among Nursing Teams (Collaborazione nella pratica tra i teams infermieristici)
  • Developing and Sustaining Effective Staffing and Workload Practices (Sviluppo e Sostegno di uno Staff efficace e del carico di lavoro)
  • Developing and Sustaining Nursing Leadership (Sviluppo e Sostegno della leadership infermieristica)
  • Embracing Cultural Diversity in Health Care: Developing Cultural Competence (Accogliere la diversità culturale nella sanità: sviluppo della competenza culturale)
  • Professionalism in Nursing (Professionalità in ambito infermieristico)
  • Workplace Health, Safety and Well-being of the Nurse (Luogo di lavoro sano, sicurezza e benessere dell’infermiere)

10 “ Un ambiente di lavoro sano è... un setting di pratica che massimizza la salute e il benessere degli infermieri, la qualità degli outcomes dei pazienti/utenti, la performance organizzativa e gli outcomes della società.” Struttura Organizzativa del Progetto di Linee Guida di Best Practice per Ambienti di Lavoro Sani Figura 1. Modello concettuale per un sano ambiente di lavoro infermieristico. Componenti, Fattori & Outcomes i,ii,iii Un ambiente di lavoro sano per gli infermieri è complesso e multidimensionale, comprensivo di numerose componenti e delle loro relazioni. E’ necessario un modello esaustivo per guidare lo sviluppo, l’implementazione e la valutazione di un approccio sistematico al miglioramento dell’ambiente di lavoro degli infermieri.

Ambienti di lavoro sani per gli infermieri sono definiti come un setting di pratica che massimizza la salute e il benessere degli infermieri, gli outcomes qualitivi dei pazienti/utenti, la performance organizzativa e gli outcomes della società.

L’esaustivo modello concettuale per un ambiente di lavoro sano per gli infermieri presenta il posto di lavoro come il prodotto dell’interdipendenza fra i determinanti del sistema individuale (livello micro), organizzativo (livello meso) ed esterno (livello macro) come mostrato nei tre cerchi della figura. Al centro dei cerchi ci sono i beneficiari di un ambiente di lavoro sano per infermieri – infermieri, pazienti/utenti, organizzazioni e sistemi, e società nel suo insieme, compresa la comunitàiv . Le linee all’interno del modello sono punteggiate per indicare le interazioni sinergiche fra tutti i livelli e i componenti del modello.

Il modello suggerisce che il funzionamento dell’individuo sia mediato ed influenzato dall’interazione tra l’individuo e il suo ambiente. Pertanto gli interventi per promuovere gli ambienti di lavoro sani devono essere portati ai molteplici livelli e componenti del sistema. i Adapted from DeJoy, D.M. & Southern, D.J. (1993). An Integrative perspective on work-site health promotion. Journal of Medicine, 35(12): December, 1221-1230; modified by Laschinger, MacDonald & Shamian (2001); and further modified by Griffin, El-Jardali, Tucker, Grinspun, Bajnok, & Shamian (2003). ii Baumann, A., O’Brien-Pallas, L., Armstrong-Stassen, M., Blythe, J., Bourbonnais, R., Cameron, S., Irvine Doran D., et al.

(2001, June). Commitment and care: The benefits of a healthy workplace for nurses, their patients, and the system. Ottawa, Canada: Canadian Health Services Research Foundation and The Change Foundation iii O’Brien-Pallas, L., & Baumann, A. (1992). Quality of nursing worklife issues: A unifying framework. Canadian Journal of Nursing Administration, 5(2):12-16 iv Hancock, T. (2000). The evolution, The Healthy Communities vs. “Health”. Canadian Health Care Management, 100(2):21-23 Fig.1

11 Allo stesso modo gli interventi devono influenzare non solo i fattori interni al sistema e le interazioni tra questi fattori, ma anche il sistema stessov, vi I presupposti sottostanti al modello sono le seguenti:
  • Gli ambienti di lavoro sani sono essenziali per un’assistenza ai pazienti/utenti sicura e di qualità;
  • Il modello è applicabile a tutti i setting di pratica e a tutti i domini infermieristici;
  • I fattori dei livelli del sistema individuale, organizzativo ed esterno sono i determinanti di un sano ambiente di lavoro per gli infermieri;
  • I fattori ai tre livelli hanno un impatto sulla salute ed il benessere degli infermieri, sulla qualità degli outcomes dei pazienti/utenti, sulla performance organizzativa e di sistema e sugli outcomes della società a livello individuale o attraverso le interazioni sinergiche;
  • Ad ogni livello, ci sono delle componenti fisiche/strutturali, delle componenti cognitive/psicologiche/sociali/culturali e delle componenti professionali/occupazionali;
  • i fattori professionali/occupazionali sono unici per ogni professione, mentre i fattori rimanenti sono generici per tutte le professione/occupazioni.
  • Componenti di politica fisico/strutturale. Fig. 1A
  • A livello individuale, i “Fattori fisici della domanda di lavoro” (Physical Work Demand Factors) includono i requisiti di lavoro per il quale necessitano capacità fisiche e sforzo da parte dell’individuo.vii Compresi in questi fattori ci sono: lavoro pesante, cambiamenti di programmi e spostamenti, sollevamenti pesanti, esposizione a sostanze nocive ed infettive e minacce alla salute personale.
  • A livello organizzativo, i “Fattori fisici organizzativi” (Organizational Physical Factors) includono caratteristiche ed ambienti fisici dell’organizzazione ed inoltre strutture e processi organizzativi creati per rispondere alle esigenze fisiche del lavoro. Compresi in questi fattori ci sono le pratiche dello staff, l’auto-programmazione flessibile, l’accesso ad attrezzature di sollevamento, politiche occupazionali salutari e sicure, e personale addetto alla sicurezza.
  • A livello di sistema o livello esterno, i “Fattori di Politica Esterna” (Esternal Policy Factors) includono il predisporre modelli di cura sanitaria, di finanziamento e strutture legislative, commerciali, economiche e politiche (p.e. politiche per la migrazione, riforma del sistema sanitario), esterne all’organizzazione. Componenti cognitivo/psico/socio/culturali Fig. 1B
  • A Livello individuale, i “Fattori conoscitivi e psicosociali della domanda del lavoro” (Cognitive and Psycho-social Work Demand Factors) includono i requisiti del lavoro che richiedono al singolo individuo capacità e sforzo cognitivo, psicologico e sociale (p.e. conoscenze cliniche, v Green, L.W., Richard, L. and Potvin, L. (1996). Ecological foundation of health promotion. American Journal of Health Promotion, 10(4): March/April, 270-281 vi Grinspun, D. (2000). Taking care of the bottom line: shifting paradigms in hospital management. In Diana L. Gustafson (ed.), Care and Consequence: Health Care Reform and Its Impact on Canadian Women. Halifax, Nova Scotia, Canada. Fernwood Publishing vii Grinspun, D. (2000). The Social Construction of Nursing Caring, Unpublished doctoral dissertation proposal. York University, North York, Ontario
  • 12 capacità di negoziazione e comunicative)vii Compresi in questi fattori ci sono la complessità clinica, la sicurezza del lavoro, le relazioni del team, il coinvolgimento emotivo, la chiarezza di ruolo e lo sforzo richiesto dal ruolo.
  • A livello organizzativo i “Fattori Sociali Organizzativi” (Organizational Social Factors) sono riferiti al clima organizzativo, alla cultura ed ai valori. Comprese in questi fattori ci sono la stabilità organizzativa, le pratiche e le strutture di comunicazione, le relazioni del lavoro/gestione, una cultura di apprendimento e supporto continui.
  • A livello di sistema, i Fattori Socio-culturali Esterni (External Socio-cultural Factors) includono le tendenze dei consumatori, la preferenza di cure diversificate, cambiamento di ruoli in ambito famigliare, diversità della popolazione e dei providers e modificazioni demografiche – tutti questi influenzano il modo di operare delle organizzazioni e degli individui.
  • Componenti professionali/occupazionali Fig.1C
  • A livello individuale i “Fattori Individuli dell’infermiere”(Individual Nurse Factors) comprendono le caratteristiche personali e/o le abilità e le conoscenze acquisite dal singolo infermiere che determinano come questi risponde alle richieste cognitive e psico/sociali del lavoroiiv . Inclusi in questi fattori ci sono l’impegno verso la cura del paziente, l’organizzazione e la professione; valori ed etica personale; pratica alla riflessione; elasticità, adattabilità e la fiducia in se stesso; equilibrio tra impegno famigliare/vita.
  • A livello organizzativo, i “Fattori Organizzativi Professionali/Occupazionali” (Organizational Professional/Occupational Factors) sono caratteristici della natura e del ruolo della professione/occupazione. Compresi in questi fattori ci sono l’ambito del lavoroiiv , il livello di autonomia ed il controllo sul lavoro, le relazioni intradisciplinari.
  • A livello di sistema o livello esterno i “Fattori Esterni Professionali/Occupazionali” (External Professional/Occupational Factors) includono politiche e disposizioni a livello provinciale/territoriale, nazionale ed internazionale che influenzano la politica sanitaria e sociale e fanno progredire la socializzazione all’interno ed attraverso le discipline ed i domini.

iiv Grinspun, D. (2000). Op.Cit. iiv Grinspun, D. (2000). Op.Cit.

13 Background della linea guida su Accettazione della diversità culturale nella sanità: sviluppo della competenza culturale Il 21 ° secolo porta in Canada delle sfide che sono in molti modi simili a quelle affrontate dai Canadesi un centinaio di anni fa. Mentre il futuro promette tasso di crescita della popolazione meno forte di quello del 1907, in modo molto simile a quell’epoca la maggior parte della nostra crescita arriverà dall’immigrazione. Noi differiamo dai nostri colleghi dei primi del 20° secolo nel fatto che la stragrande maggioranza dei nuovi immigrati - circa l'80% - arriverà da paesi non europei, in cui la maggior parte dei cittadini non sono bianchi.

Essi saranno in media più giovani della maggior parte dei canadesi e la loro prima lingua non sarà né l'inglese né il francese. Il perché questo cambiamento incombente è importante per la professione infermieristica è ovvio. Questi futuri cittadini canadesi avranno accesso al nostro sistema sanitario e riceveranno una serie di servizi di assistenza sanitaria da una varietà di professionisti sanitari, molti dei quali saranno infermieri. Inoltre, alcuni di questi futuri canadesi diventeranno gli infermieri della prossima e delle future generazioni. Essi portano con sé diverse norme culturali e tradizioni, diversi valori e credenze sulla salute e sulla malattia e sul suo trattamento, e tutto ciò influenzerà le loro opinioni sull’assistenza sanitaria in generale, e su quella infermieristica in particolare.

Anche se il Canada ha una lunga tradizione di identità multiculturale e una tradizione di accettazione della diversità, rinforzata per esempio dalla politica del Multiculturalismo, proposta dal governo federale nel 1971, tuttavia le intenzioni del governo non sono state sufficienti per realizzare l'equità e l’integrazione. Razzismo e oppressione culturale hanno rappresentato una realtà per molti gruppi di minoranze che vivono in Canada, in particolare per le popolazioni aborigene (First Nations’ peoples,G ) con effetti di lunga durata sulla povertà, la cattiva salute, la perdita di identità e l’emarginazione.G Questa realtà, che rappresenta una parte di tutti gli aspetti della società canadese, è evidente in modo chiaro nel nostro ambiente di lavoro sanitario.

Gli infermieri provenienti da gruppi minoritari, visibili e non visibili, che lavorano in Canada, in diversi ambienti di assistenza sanitaria, parlano della loro esperienza di discriminazioneG e razzismoG e della sfida di lavorare efficacemente in tali ambienti. La sfida della diversità, con cui abbiamo convissuto per generazioni, deve essere affrontata con chiarezza per quelle future, in modo che non sia più accettabile intraprendere pratiche o tollerare atteggiamenti che limitano il potenziale di molti individui canadesi.

Questo diventa particolarmente importante nella sanità, dove ci troviamo a fronteggiare seriamente la sfida del reclutamento e trattenimento sia di infermieri che di altri professionisti sanitari. Questa linea guida di best practice per infermieri fornisce coraggiose raccomandazioni riguardanti le azioni che possono essere intraprese per accettare la diversità nella forza lavoro sanitaria come parte della creazione di un ambiente e di un team di lavoro sano. La diversità culturale nel suo senso più ampio, deve essere affrontata in modo da creare una forza lavoro sanitaria veramente integrata, che abbracci tutti i tipi di diversità.

Le minoranze, siano esse canadesi di colore, popolazioni aborigene, disabili, omosessuali, ecc., hanno reso chiaro che ci sono modi e momenti in cui essi si sono sentiti sgraditi nel nursing, nell’assistenza sanitaria e nel posto di lavoro. Parlano del trattamento nel posto di lavoro, che sentono disagevole - a causa sia dell’ostilità che di una sottile discriminazione fuori dal reparto. E benché la forza lavoro nell’assistenza sanitaria stia diventando sempre più diversificata, questa diversità può non essere sempre riflessa nella Leadership senior e nei livelli intermedi di gestione.

Che cosa possiamo fare per prepararci ad integrare una nuova forza lavoro che cambia? Come possiamo essere innovativi, accoglienti, e reattivi, tutelare la sicurezza del paziente e l'integrazione di nuove idee e al tempo stesso mantenere e rinforzare il meglio di ciò che abbiamo? Come, infatti,

14 possiamo creare dei setting di pratica che accettano e fanno avanzare la carriera dei diversi gruppi di infermieri che sono già nel mondo del lavoro? Questa linea guida di best practice include raccomandazioni relative a individui, organizzazioni e sistema esterno.

Si tratta di uno strumento di critica che può essere usato dai leader per meglio capire e pianificare gli ambienti di lavoro che ottimizzano le prestazioni, la produttività e la soddisfazione di ogni membro del team. Dal momento che i datori di lavoro e le organizzazioni si sforzano di creare dei significativi e sani luoghi di lavoro che massimizzano le potenzialità dei lavoratori, i programmi che si focalizzano sulla diversità, la cultura, il lavoro in team ed i valori comuni non sono più considerati come offerte superflue, mirate alle minoranze. Tali programmi promuovono la piena realizzazione del potenziale di ogni membro del team come il sostegno più importante di un sano e vivace ambiente di lavoro.

Anche se all'ordine del giorno vi sono numerose sfide per abbracciare una diversità in divenire, l'inattività non è considerata un opzione. L’attenzione a questo aspetto dell’ambiente di lavoro è essenziale per la qualità di un’assistenza sanitaria che si basa sul trattenimento di professionisti sanitari produttivi e soddisfatti, tanto quanto su un continuo reclutamento di successo. La linea guida getta le basi partendo dalle quali il leader infermieristico e altri possono sviluppare un ambiente di lavoro che riconosca e veramente accolga la diversità con risultati positivi per i pazienti, gli infermieri e l'organizzazione.

Sviluppo della Linea guida Mentre sviluppava questa linea guida, il panel di esperti ha dato attenzione al suo titolo. La parola diversità è un termine ampio, e può riferirsi a un qualsiasi numero di qualità, tratti o caratteristiche distinti - compresi, ma non in senso imitativo a: colore della pelle, sesso, età, razza e identificazione etnica, cittadinanza, orientamento sessuale, capacità fisiche e cognitive. Ai fini di questa linea guida, è stata adottata la definizione proposta da Friday.34 Il panel ha concluso che, mentre accettare la diversità è una ideologia, la competenzaG culturale è una abilità e si traduce in comportamenti.

Accettare la diversitàG culturale nel luogo di lavoro rappresenta un impegno verso pratiche culturalmente competenti, che eliminano la discriminazione e la disparità, affermano le differenze, e si impegnano attivamente in strategie che usano la forza delle differenze. La competenza culturale (vedere il modello, Appendice B) spazia su un continuum che parte dall’eliminazione dell’esito negativo della distruttività (razzismo e abuso) e arriva a un fine positivo, in cui è valorizzata la diversità culturale, che ha il potenziale di creare opportunità innovative e trasformative, che massimizzano i benefici sociali, economici e sanitari.

La competenza35 culturale nel luogo di lavoro può essere descritta come un set congruente dei comportamenti della forza lavoro, delle pratiche gestionali e delle politiche istituzionali all'interno di un setting di pratica, determinando in tal modo un ambiente organizzativo rispettoso e inclusivo delle diversità35 culturali e di altro tipo. I valori sottostanti alla competenza culturale sono l’inclusivitàG , il rispetto, la valorizzazione delle differenze, l’equità e l’impegno. Questi valori sono stati incorporati in tutte le raccomandazioni.

In sede di revisione delle evidenze di questa linea guida, compresi il parere di esperti e i feedback degli stakeholders, è diventato chiaro che c’erano dei punti di vista divergenti e dei pareri appassionati riguardanti un certo numero di questioni. Il panel di esperti ha concluso che era importante sollevare questi problemi e confrontarsi sulle differenze, le disparità e le lacune presenti, al fine di contestare i sistemi e le strutture che hanno determinato la realtà attuale. Tali questioni sono state raggruppate in quattro temi: (1) terminologia; (2) superamento dei limiti, a favore dei gruppi sotto-rappresentati (assunzioni mirate); (3) raccolta dati al fine di identificare i gruppi sottorappresentati (misurazione della diversità), e (4) reclutamento e mantenimento di infermieri formati in ambito internazionale.

Poiché questi temi non hanno facile risoluzione, sono stati identificati come dei "problemi spinosi", ciascuno dei quali è stato discusso in sezioni diverse della linea guida.

15 “La diversità si riferisce a qualsiasi attributo che diventa saliente per un individuo che sente di essere percepito da chiunque altro come diverso” Friday34 Questa linea guida fornisce delle raccomandazioni che i professionisti sanitari in tutti i ruoli possono utilizzare per incorporare gli ambienti di lavoro con una cultura che muove tutti i membri del team a comprendere la diversità e ad accettare e accogliere le differenze che portano nel setting di lavoro. Coerentemente con la struttura concettuale del programma di Linee Guida di best practice per un Ambiente di lavoro sano, le raccomandazioni presenti in questo documento rientrano in tre categorie: 1.

Raccomandazioni individuali: rivolte ai comportamenti professionali del singolo operatore, sono raggruppate in quelle rivolte all’auto-consapevolezza, alla comunicazione e all’apprendimento di nuovi comportamenti.

2. Raccomandazioni per l’organizzazione: rivolte ai datori di lavoro, ai sindacati e a gruppi di dipendenti (per es. nel setting in cui lo staff non è sindacalizzato, ma può dare un contributo sui problemi del posto di lavoro). Queste raccomandazioni sono raggruppate in due sezioni: reclutamento e trattenimento. La sezione trattenimento è ulteriormente categorizzata nelle raccomandazioni rivolte all’orientamento dei dipendenti e alla continuità della formazione, alle politiche e pratiche del posto di lavoro e al trattenimento di infermieri formati in ambito internazionale. Notare che queste raccomandazioni sono rivolte a tutti i setting (e.g.

colleghi e infermieri dipendenti dell’università nel ruolo di professori), setting pubblici e comunitari e organizzazioni professionali.

3. Raccomandazioni per il sistema esterno: rivolte alla formazione e al piano di studi, ai governi, ai collegi e alle associazioni professionali che supportano gli infermieri. Le raccomandazioni per l’ambito accademico sono ulteriormente suddivise in quelle indirizzate agli studenti, alla facoltà e al piano di studi. Ciascuna sezione è introdotta da dichiarazioni di background e include le raccomandazioni e le evidenze che le supportano. I termini e le frasi accompagnate dal simbolo “G” sono presenti nel glossario in Appendice A.

Problema spinoso: Terminologia La terminologia in questa linea guida è un problema spinoso dal momento che la scelta dei termini usati per distinguere gruppi di persone può essere personale e controversa, specialmente quando il gruppo rappresenta differenze di razza, genere, orientamento sessuale, cultura o di altre caratteristiche.

Durante la fase di sviluppo di questa linea guida il panel ha cercato di mantenere, laddove possibile, una terminologia neutrale e non giudicante. In alcune aree sono stati utilizzati termini come "minoranza", "minoranze visibili", "minoranza non visibile " e "lingua della minoranza"; in questi casi, il panel si riferiva unicamente alla loro proporzione numerica all’interno della più ampia popolazione canadese, e non ha dedotto alcun valore sul termine che implicasse minor importanza o minor potere.

In alcune delle raccomandazioni il termine "gruppi sotto-rappresentati" è stato utilizzato, ancora una volta, per fare riferimento esclusivamente alla presenza, in qualche setting, di una rappresentazione sproporzionata di alcuni canadesi in confronto alla tradizionale maggioranza.

16 Struttura concettuale di “Accettare la Diversità Culturale nell’Assistenza Sanitaria: Linea guida per lo Sviluppo della Competenza Culturale Il modello concettuale di un Ambiente di lavoro sano per gli infermieri è stato usato nell’organizzare le raccomandazioni, basato sulla revisione iniziale della letteratura.

Tuttavia il panel di esperti ha concettualizzato un vademecum per guidare la successiva revisione sistematica e analisi della letteratura. Il precetto più importante del vademecum è che gli outcomes, se correlati a individui, pazienti, gruppi o organizzazioni, sono influenzati da quattro variabili: 1. Caratteristiche esterne come la globalizzazione della società e del mercato, la internazionalizzazione della forza lavoro, le politiche del multiculturalismo, la legislazione per i diritti umani e la carenza infermieristica globale.

2. Caratteristiche organizzative come il clima di diversità nel luogo di lavoro. 3. Caratteristiche del gruppo come la diversità e la cultura di inclusione all’interno del gruppo, le capacità comunicative e lo scambio di conoscenze fra i membri del gruppo. 4. Caratteristiche individuali come il background culturale, le credenze, i valori, e l’etnia. CARATTERISTICHE INDIVIDUALI CARATTERISTICHE DEL GRUPPO Diversità all’interno del gruppo Cultura di inclusione Comunicazione/Scambio di conoscenze CARATTERISTICHE ORGANIZZATIVE Senso di Diversità CARATTERISTICHE ESTERNE Globalizzazione della società e del mercato, Internazionalizzazione della forza lavoro, Politiche multiculturali Legislazione per i diritti umani Carenza infermieristica Risultati di Individui, Pazienti, Gruppo, Organizzazione Fig.A Collegamento dei temi 1.

Meccanismi di responsabilità per accogliere e sostenere la diversità 2. Pratiche culturalmente competenti 3. Indicatori e parametri di riferimento 4. Linee guida e standards Queste variabili sono collegate tra di loro ed ai risultati tramite il “collegamento dei temi” riportato in Fig. A e B

17 Risorse e tipi di evidenze in “Accettare la Diversità Culturale nell’Assistenza Sanitaria:Linea guida per lo Sviluppo della Competenza Culturale Il processo decisionale basato sulle prove di efficacia (evidenze) è diventato lo standard generalmente accettato nelle pratiche e nelle politiche in sanità. Tuttavia, si deve riconoscere che il termine stesso è aperto a più interpretazioni e prospettive. L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le evidenze come "i risultati della ricerca e altre conoscenze che possono servire come base utile per il processo decisionale in materia di sanità pubblica e di assistenza sanitaria."36 “Le evidenze sono intrinsecamente incerte, dinamiche, complesse, opinabili, e raramente complete” Canadian Health Services Research Foundation36 Mentre il desiderio di estendere la guida offerta dalla pratica clinica evidence-based per la gestione dei servizi sanitari è ammirevole, è stato sostenuto che onorare o valutare l’evidenza della ricerca in sovrapposizione alle evidenze organizzative e politiche può essere problematico.

In un report sulla concettualizzazione e assemblaggio delle evidenze per la guida dei sistemi sanitari, la Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF) nota che le evidenze possono essere sia colloquiali che scientifiche. Le evidenze colloquiali possono essere descritte come la "competenza, opinioni, e realismo degli stakeholders”36 e comprende evidenze circa le risorse, l’opinione esperta e professionale, il giudizio politico, i valori, come pure la particolare pragmatica della situazione. La decisionalità assistenziale nella quotidianità è prevalentemente guidata dall’evidenza colloquiale.

Il processo di deliberazione può combinare tipi di evidenze diversi. Un processo deliberativo è un’integrazione dell’analisi tecnica (o della ricerca), con la deliberazione degli stakeholders (consenso del panel di esperti) ed è auspicabile quando le questioni in gioco sono discutibili. Il processo ha obiettivi chiari: è inclusivo e trasparente, sfida la scienza, promuove il dialogo tra le parti e promuove un consenso sulla potenziale decisione. Un processo deliberativo è diverso da un processo consultivo e rispecchia la partecipazione degli stakeholders. Il risultato atteso è un consenso equilibrato, che "rispetta sia l'integrità scientifica, da un lato, e la sua implementabilità in un contesto specifico del sistema sanitario, dall'altro.

Un consenso equilibrato si ottiene da una attenta considerazione di tutte le evidenze rilevanti, e coinvolge un buon numero delle persone più qualificate per valutarle e di quelle che hanno la maggior probabilità di esserne influenzate" “Le evidenze colloquiali possono completare o sostituire le evidenze scientifiche mancanti sul contesto” Canadian Health Services Research Foundation36 Forse per tutti questi motivi, Davies37 inserisce una nota di cautela nel parlare di "best" practice, un termine carico di soggettività, e sostiene che una speranza più realistica è di scoprire e condividere pratiche “promettenti” (“promising practices").

Riguardo ai livelli di governo, egli avverte che " il governo basato sulle evidenze non può sostituire il governo basato sul pensiero". Lo stesso avvertimento vale per il processo decisionale nell'assistenza sanitaria. Lo sviluppo di un ambiente di lavoro sano è necessario per riflettere le pratiche “promettenti”, che sono in continua evoluzione, e sono basate sul pensiero critico e sull’analisi dello specifico ambiente.

18 Anche durante il periodo di tempo in cui questa linea guida è stata preparata, la saggezza accettata sulle evidenze aveva cominciato a passare dal processo decisionale “evidence-based” a quello "evidence-informed"36 Questo cambiamento riconosce come realistiche alcune delle sfide che tentano di definire l’evidenza e quindi di decidere quale è la "giusta" evidenza in una determinata situazione. Si riconosce inoltre che il tipo di evidenza che tradizionalmente ha avuto accordato il più alto valore – per es. i risultati dei rigorosi studi clinici controllati randomizzati (RCT) - non rappresenta l'unico, o il miglior modo di intendere un particolare fenomeno.

Inoltre, molti fenomeni, tra cui la diversità e la competenza culturale, non possono essere studiati utilizzando la metodologia dello studio randomizzato.

La pratica Evidence-based può essere descritta come un approccio di problem solving alla pratica clinica che, nel prendere decisioni circa il tipo di assistenza fornita, integra l’uso consapevole della best-evidence sia con l’esperienza clinica che con le preferenze ed i valori del paziente.38 In altre parole, il contesto e il l’adeguatezza alle diverse esigenze sono critici per valutare e utilizzare le evidenze nella pratica. Il contesto della diversità varia nelle diverse province (per esempio urbane o rurali), e in tutta la nazione. Questo deve essere considerato nel determinare l'applicabilità delle evidenze e delle raccomandazioni a particolari aree di pratica.

Queste linee guida sono il risultato della revisione sistematica condotta dal Joanna Briggs Institute (JBI), revisione qualitativa dei dati, dopo un ampio dialogo e dibattito all'interno del gruppo di esperti, e del feedback da parte di un team di revisori esterni. A causa di una carenza della ricerca su diversità, competenze culturale e ambienti di lavoro sano, se appropriate, le deduzioni logiche sono state tratte dalla letteratura sulla competenza culturale nella pratica clinica. Il panel di esperti è composto da persone che, nell’ambito della professione infermieristica, rappresentano la diversità e l’ideologia relativamente ai concetti di cultura e di diversità come pure della diversità rispetto ai ruoli e ai domini all'interno della professione (formazione, politica, pratica, amministrazione e ricerca e tutte le specialità cliniche), alla geografia, e alle identità culturali tra cui età, sesso, istruzione, razza, etnia, orientamento sessuale e status di persone First Nations' (aborigeni).

Uno schema del processo utilizzato per la sviluppo di questo orientamento è presentato in Appendice C. Fonti delle evidenze Sono disponibili molte fonti di evidenze. Klein36 discute tre tipi di evidenze: ricerca, organizzazione, politica. Gli ultimi due sono finalizzati alle capacità organizzative e di implementazione. La prassi attuale nella creazione di linee guida di best practice comprende l'individuazione della forza delle evidence che le supporta.39 I sistemi più utilizzati per la classificazione delle evidenze valutano le revisioni sistematiche di studi clinici controllati e randomizzati (RCT) come il "Gold Standard "per l’evidenza e pongono gli altri metodi a livelli più bassi della classifica.40 Tuttavia, non tutte le questioni di interesse sono riconducibili ai metodi degli RCT, in particolare quando i soggetti non possono essere randomizzati o le variabili di interesse sono pre-esistenti o difficili da isolare.

Allo stesso modo, non tutte le questioni sono incentrate sul rapporto causa-effetto. Pertanto non esiste un unico sistema di attribuzione di livelli che si adatti perfettamente a tutti i tipi di domande ed evidenze. Mentre la revisione sistematica o la meta-analisi di tutti gli studi clinici controllati randomizzati è il tipo più desiderato di evidenze per le domande di ricerca riguardante i rapporti di causalità, gli stessi sono i meno desiderati quando la domanda della ricerca richiede la comprensione delle esperienze. Il più alto livello di evidenza in questa situazione è rappresentato dalle evidenze ottenute dalle revisioni sistematiche di studi descrittivi e qualitativi.41 Per questa ragione questa linea guida non include un sistema di rating.

La letteratura sull’accoglienza della diversità nell'assistenza sanitaria consiste in gran parte di studi descrittivi e qualitativi, di opinioni basate sull’esperienza, e reports narrativi basati sulle valutazioni dei programmi. Il panel inoltre ha fatto riferimento a documenti e relazioni di programmi negli Stati Uniti, in Australia, nel Regno Unito e in Canada, come pure alle esperienze di prima mano dei membri del panel nell'implementare la diversità e la competenza culturale in relazione alle iniziative nella formazione, nella pratica, e negli ambiti politici.

Accogliere la Diversità Culturale nell'assistenza sanitaria: Sviluppo della Competenza Culturale
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