LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed

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LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
LE
                                                       ISSN 1124-9390

INFEZIONI
IN
MEDICINA
The Official Journal
of the Italian Society of Infectious
and Tropical Diseases

is Indexed in EMBASE/Excerpta Medica,
Pubmed/Medline/Index Medicus, Scopus,
Ebsco, SCImago, Scirus, Google Scholar

                                         L’ESPERIENZA LOMBARDA

                                                    Speciale 3 - 2020
LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
Depositato presso AIFA in data 19/05/2020 – Cod. HIV2034

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LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases

                                  Speciale 3 - 2020
                                                         O                       SOMMARIO
        Edizioni Internazionali srl                                              Introduzione................................................................................   5
          Divisione EDIMES                                                       Marco Rizzi
  Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia

        Via Riviera 39 - 27100 Pavia                                             Capitolo 1 - MANAGEMENT DI HIV/AIDS
          Phone +39 0382/526253
           Fax +39 0382/423120
                                                                                 IN CORSO DI PANDEMIA DA COVID-19
        e-mail: edint.edimes@tin.it                                              COVID-19 nelle persone che vivono con HIV.............                                         7
                                                                                 e raccomandazioni per il trattamento
                                                                                 di HIV/AIDS durante la pandemia
                                      Editorial office
                                                                                 Adriano Lazzarin
        Department of Medicine
              and Surgery
       University of Salerno, Italy                                              HIV-Care 2020: il bisogno di riemergere ........................ 12
      Largo Città di Ippocrate s.n.c.                                            dalla emergenza COVID-19
          84131 Salerno, Italy
                                                                                 Adriano Lazzarin
         Phone +39 089 672420
          Fax +39 089 2144269
        e-mail: info@infezmed.it
       website: www.infezmed.it
                                                                                 Capitolo 2 - COVID-19 OPINIONI DI TRATTAMENTO
                                                                                 Vademecum per la cura delle persone ............................. 13
                                                                                 con infezione da SARS-CoV-2
      Journal Manager and Publisher
                                                                                 Società Italiana di Malattie Infettive
              P.E. Zoncada
                                                                                 Sezione Lombardia
                                                                                 3 novembre 2020
                           Registration Court
                            of Milano n. 506
                             del 6/9/2007                                        Vademecum della cura delle persone .............................. 18
                                                                                 con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
                                                                                 Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi
      LE
                                                                ISSN 1124-9390

                                                                                 e degli Odontoiatri della Lombardia
      INFEZIONI                                                                  12 novembre 2020
      IN
      MEDICINA                                                                   Atti di indirizzo per la gestione integrata ...................... 23
      The Official Journal
      of the Italian Society of Infectious
      and Tropical Diseases
                                                                                 ospedale-territorio per l’assistenza ai pazienti
      is Indexed in EMBASE/Excerpta Medica,
                                                                                 affetti da COVID-19 o sospetti
      Pubmed/Medline/Index Medicus, Scopus,

                                                                                 Decreto della Giunta della Regione Lombardia
      Ebsco, SCImago, Scirus, Google Scholar

                                                                                 19 novembre 2020
                                                L’ESPERIENZA LOMBARDA

                                                             Speciale 3 - 2020   La seconda ondata della pandemia ................................... 32
                                                                                 da COVID-19: consapevolezza,
                                                                                 certezze e incertezze
                                                                                 Antonella Castagna
LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases

 EDITOR IN CHIEF                                                                     Samadi Kafil Hossein
                                                                                     Immunology Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
 Silvano Esposito
 Professor of Infectious Diseases, Department of Medicine,                           INFECTIONS IN THE IMMUNOCOMPROMIZED HOST
 University of Salerno, Italy                                                        Paolo Grossi
                                                                                     Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Insubria,
 CO-EDITORS                                                                          Varese, Italy
 Massimo Andreoni                                                                    Marcello Tavio
 Department of Infectious Diseases, University of Rome, “Tor Vergata”, Rome, Italy   Unit of Emerging and Immunosuppressed Infectious Diseases, Department
 Giovanni Di Perri                                                                   of Gastroenterology and Transplantation, Azienda Ospedaliero Universitaria,
 Department of Infectious Diseases, University of Turin, Italy                       Torrette Ancona, Italy
 Massimo Galli                                                                       EMERGING INFECTIOUS DISEASES
 Department of Infectious Diseases, University of Milan, Italy
                                                                                     Giuseppe Ippolito
                                                                                     National Institute for Infectious Diseases “Lazzaro Spallanzani” IRCCS,
 MANAGING EDITORS                                                                    Rome, Italy
 Silvana Noviello                                                                    Giovanni Rezza
 Naples, Italy                                                                       Department of Infectious Diseases, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy
 Isabella Esposito                                                                   Alfonso J. Rodríguez-Morales
 Naples Italy
                                                                                     Faculty of Health Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP),
                                                                                     Pereira, Risaralda, Colombia
 ASSOCIATE EDITORS
 HIV/AIDS                                                                            CNS INFECTIONS
 Andrea Calcagno                                                                     Pasquale Pagliano
 Unit of Infectious Diseases, Department of Medical Sciences,                        Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Salerno, Italy
 University of Turin, “Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy                      Matthijs C Brouwer
 Roberto Cauda                                                                       Department of Neurology, Center of Infection and Immunity Amsterdam,
 Department of Infectious and Tropical Diseases, Catholic University                 Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam,
 “Sacro Cuore”, Rome, Italy                                                          The Netherlands
 Vicente Soriano                                                                     RESPIRATORY INFECTIONS AND TUBERCULOSIS
 UNIR Health Sciences School and Medical Center Madrid, Spain                        Jaffar A Al-Tawfiq
 VIRAL HEPATITIS                                                                     Johns Hopkins Aramco Healthcare, Dhahran, Saudi Arabia
 Giovanni Battista Gaeta                                                             Roberto Parrella
 Department of Infectious and Tropical Diseases, University “Luigi Vanvitelli”,      Department of Infectious Diseases, AORN dei Colli, Naples, Italy
 Naples, Italy
                                                                                     Alessandro Sanduzzi
 Kose Sukran                                                                         Department of Pulmonology, University “Federico II”, Naples, Italy
 Izmir Tepecik Education and Research Hospital, Clinic of Infectious Diseases
 and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey                                            TROPICAL DISEASES
 Gloria Taliani                                                                      Spinello Antinori
 Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Rome                  Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Milan, Italy
 “La Sapienza”, Rome, Italy
                                                                                     Francesco Castelli
 FUNGAL INFECTIONS                                                                   Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Brescia, Italy
 Francesco Barchiesi                                                                 Paniz-Mondolfi Alberto
 Department of Infectious Diseases, University of Marche,                            Laboratory of Medical Microbiology, Department of Pathology,
 “Umberto I Hospital”, Ancona Italy                                                  Molecular and Cell-based Medicine, The Mount Sinai Hospital-Icahn
 Roberto Luzzati                                                                     School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA
 Clinical Department of Medical, Surgical and Health Sciences,
 Trieste University, Trieste, Italy                                                  ANTRHROPOZOONOSES
 Pierluigi Viale                                                                     Antonio Cascio
 Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Bologna, Italy        Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Palermo,
                                                                                     Palermo, Italy
 BACTERIAL INFECTIONS
                                                                                     Chiara Iaria
 Matteo Bassetti                                                                     Infectious Diseases Unit, ARNAS Civico Di Cristina, Benefratelli Palermo,
 Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Genoa,
                                                                                     Palermo, Italy
 “San Martino” Hospital, Genoa, Italy
 Saeed Kordo                                                                         HISTORY OF INFECTIOUS DISEASES
 Microbiology Department, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust,                  Carlo Contini
 University of Southampton Medical School, Southampton, UK                           Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Ferrara,
 CLINICAL MICROBIOLOGY                                                               Ferrara, Italy
 Francesco Giuseppe De Rosa                                                          Gregory Tsoucalas
 Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Turin,                History of Medicine, Faculty of Medicine, University of Thessaly, Larissa,
 “Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy                                           Greece
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LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases

 EDITORIAL BOARD                                        Erbay Riza Hakan • Department                        Milkovich Gary • RJM Group, LLC,
                                                        of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of        Woodbridge, VA, USA
 Anyfantakis Dimitrios • Primary Health                 Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey
 Care Centre of Kissamos, Chania, Crete, Greece                                                              Nava Alice • Microbiology Laboratory,
                                                        Franci Gianluigi • Department                        Niguarda Hospital, Milan, Italy
 Atalay Mustafa Altay • Department                      of Microbiology, University of Salerno, Italy
 of Clinical Microbiology, Faculty of Medicine,                                                              Novelli Andrea • Department of Health
                                                        Garau Javier • Department of Medicine,               Sciences, University of Florence, Florence, Italy
 Erciyes University, Kayseri, Turkey                    Hospital Universitario Mútua de Terrassa,
 Biçer Suat • Department of Child Health                Terrassa, Barcelona, Spain                           Papadopoulos Antonios • Department
 and Pediatrics, Faculty of Medicine, Yeditepe                                                               of Internal Medicine, Attikon University Hospital,
                                                        Gentile Ivan • Department of Infectious
 University, Istanbul, Turkey                                                                                Athens, Greece
                                                        Diseases, University “Federico II”, Naples, Italy
 Bonnet Eric • Department of Infectious                 Giacometti Andrea • Clinic of Infectious             Paparizos Vassilios • HIV/AIDS Unit,
 Diseases, Hôpital Joseph Ducuing, Toulouse,            Diseases, Polytechnic University                     Department of Dermatology and Venereology,
 France                                                 of Marche, Ancona, Italy                             “Andreas Sygros” Hospital, Athens, Greece

 Borgia Guglielmo • Department                          Gould Ian • Medical Microbiology, Aberdeen           Parvizi Javad • Rothman Institute, Thomas
 of Infectious Diseases, University Federico II,        Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen, UK          Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
 Naples, Italy                                          Gyssens Inge • Department of Medicine,               Pea Federico • Institute of Clinical
 Bouza Emilio • Division of Clinical                    Radboud University Medical Center, Nijmegen,         Pharmacology, Department of Medicine,
 Microbiology and Infectious Disease, Hospital          The Netherlands                                      University of Udine, Udine, Italy
 General Universitario Gregorio Marañón,                Gupta Nitin • Department Infectious Disease,         Pisaturo Maria Antonietta • Department
 Madrid, Spain                                          Kasturba Medical College, Manipal, India             of Infectious Diseases, AORN dei Colli,
 Bouza Eiros José Mª • Hospital Clínico                 Karamanou Marianna • Department                      “D. Cotugno” Hospital, Naples, Italy
 Universitario de Valladolid, Valladolid, Spain         of History of Medicine, Medical School,
                                                                                                             Scaglione Franco • Department of Oncology
                                                        University of Crete, Heraklion, Greece
 Brancaccio Giuseppina • Department                                                                          and Onco-Hematology, University of Milan,
 of Infectious Diseases, University                     Kazama Itsuro • Department of Physiology,            Milan, Italy
 “Luigi Vanvitelli”, Naples, Italy                      Tohoku University Graduate School of Medicine,
                                                        Seiryo-cho, Aoba-ku, Sendai, Miyagi, Japan           Scotto Gaetano • Microbiology and Clinical
 Camporese Alessandro • Microbiology and                                                                     Microbiology, Faculty of Medicine and Surgery,
                                                        Lakatos Botond • Department of Infectious            University of Foggia, Foggia, Italy
 Virology Department, Pordenone Hub Hospital,
                                                        Diseases and Clinical Microbiology, Saint Laszlo
 AAS 5 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Italy                                                                Segreti John • Department of Infectious
                                                        Hospital Budapest, Budapest, Hungary
 Cardona-Ospina Jaime • Public Health                                                                        Diseases, Rush University Medical Center,
                                                        Lari Rastegar • Department of Microbiology,
 and Infection Research Group, Faculty of Health                                                             Chicago, IL, USA
                                                        Iran University of Medical Sciences, Tehran,
 Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira,          Iran                                                 Soriano Alex • Department of Infectious
 Pereira, Risaralda, Colombia                                                                                Diseases, Hospital Clinic of Barcelona,
                                                        Lipsky Benjamin Alan • Department
 Coppola Nicola • Department of Infectious              of Medicine, University of Washington,               University of Barcelona, Barcelona, Spain
 Diseases, University “Luigi Vanvitelli”,               Veterans Affairs Puget Sound Health Care System,     Stefani Stefania • Laboratory of Molecular
 Naples, Italy                                          Seattle, WA, USA                                     Microbiology and Antibiotic Resistance,
 Corcione Silvia • Department of Infectious             Lye David • Department of Infectious Diseases,       Department of Biomedical Sciences,
 Diseases, University of Turin, Italy                   Institute of Infectious Diseases and Epidemiology,   University of Catania, Catania, Italy
                                                        Tan Tock Seng Hospital, Singapore                    Tambic Andrasevic Arjana • Department
 Dal Tuba • Department of Medical
 Microbiology, Yildirim Beyazit University,             Mandato Claudia • Department of Pediatrics,          of Clinical Microbiology, University Hospital
 Faculty of Medicine, Ankara, Turkey                    Santobono - Pausilipon Pediatric Hospital,           for Infectious Diseases “Dr. Fran Mihaljevic”,
                                                        Naples, Italy                                        Zagreb, Croatia
 de Araújo Filho João Alves • Institute
 of Tropical Pathology and Public Health,               Marinis Athanasios • Second Department               Trinks Julieta • Instituto de Medicina
 Federal University of Goiás, Goiânia, Brazil           of Surgery, Areteion University Hospital,            Traslacional e Ingeniería Biomédica,
                                                        Athens Medical School, University of Athens,         Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
 d’Arminio Monforte Antonella •                         Athens, Greece
 Infectious and Tropical Diseases Institute,                                                                 Tumbarello Mario • Department of Infectious
                                                        Marvaso Alberto • Department of Surgery,             Diseases, Catholic University “Sacro Cuore”,
 University of Milan, San Paolo Hospital,
                                                        “Rizzoli” Hospital, Ischia, Naples, Italy            Rome, Italy
 Milan, Italy
                                                        Mastroianni Claudio • Department of
 dos Santos Vitorino Modesto • Medicine                 Infectious Diseases, University “La Sapienza”,
                                                                                                             Ünal Serhat • Hacettepe University Faculty
 Department of Armed Forces Hospital (HFA) and                                                               of Medicine, Department of Infectious Diseases
                                                        Rome, Italy
 Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil                                                        and Clinical Microbiology, Ankara, Turkey
                                                        Menichetti Francesco • Infectious
 Dryden Matthew • Department                            Diseases Clinic, “Nuovo Santa Chiara”                Yalcin Arzu Didem • Department
 of Microbiology and Infection, Hampshire               University Hospital, Azienda Ospedaliera             of Internal Medicine, Antalya Research
 Hospitals NHS Foundation Trust PHE, Porton,            Universitaria Pisana, Pisa, Italy                    and Training Hospital, Antalya, Turkey
 Salisbury, UK                                                                                               Yalcin Nevzat • Department of Infectious
                                                        Meletis Georgios • Department
 Ece Gulfem • Medical Microbiology                      of Microbiology, AHEPA University Hospital,          Diseases and Clinical Microbiology, Antalya
 Laboratory, Medical Park Hospital, Izmir, Turkey       Thessaloniki, Greece                                 Education and Research Hospital, Turkey
LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
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Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 5-6, 2020

                                                                                                                      5

Introduzione
Marco Rizzi
Direttore della U.O.C. Malattie Infettive, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo,
Presidente della sezione Regione Lombardia della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali

C    ome infettivologi nel corso degli ultimi de-
     cenni abbiamo attraversato scenari molto
diversi, e ci siamo confrontati con eventi inattesi
                                                            tie infettive negli istituti di detenzione. Nel cor-
                                                            so degli anni gli infettivologi hanno sviluppato
                                                            come pochi altri specialisti una forte propensione
che in alcuni casi hanno avuto un impatto straor-           al lavoro multidisciplinare e multiprofessionale.
dinario sulle nostre comunità. I meno giovani tra           Poi, quasi 40 anni dopo la comparsa dell’epidemia
di noi ricordano l’esordio dell’epidemia da HIV/            da HIV, è arrivato la pandemia da SARS-CoV-2:
AIDS come un accadimento che nel volgere di                 un altro evento epidemico “epocale”, il cui impat-
pochi anni cambiò le condizioni di vita per innu-           to globale sarà compiutamente valutabile solo tra
merevoli persone e in interi continenti; fu, anche,         qualche anno.
una sfida epocale per la nostra disciplina: in Italia       COVID-19 ha coinvolto diversi specialisti: in
in particolare fu l’occasione per un radicale ripen-        primis, con gli infettivologi, pneumologi, inten-
samento del ruolo e delle funzioni delle unità di           sivisti, medici dell’emergenza/urgenza; in molti
Malattie Infettive: nel volgere di pochi anni cam-          ospedali però gli infettivologi hanno svolto un
biarono radicalmente le nostre strutture, ma più            ruolo centrale nella gestione dell’emergenza, nel-
ancora cambiò il nostro modo di lavorare; l’infet-          la pratica clinica e nell’ambito di tavoli tecnici ed
tivologia da disciplina di importanza marginale             unità di crisi aziendali e istituzionali: questo è sta-
nello scenario della medicina contemporanea si              to facilitato, al di là delle specifiche competenze
trovò al centro di un intenso dibattito culturale e         tecniche di disciplina, dalla capacità degli infet-
protagonista di un radicale rinnovamento cultu-             tivologi di muoversi trasversalmente all’interno
rale. In quegli anni abbiamo imparato ad uscire             delle organizzazioni sanitarie.
dai confini dei reparti ospedalieri, ad occuparci           In questo numero speciale presentiamo alcuni do-
di assistenza domiciliare, di cure palliative, di           cumenti che esprimono quanto fatto di Infezioni
riduzione del rischio, di programmi outreach, di            in Medicina in Lombardia sul duplice fronte della
advocacy.                                                   ormai “storica” epidemia da HIV e della più re-
HIV è ancora tra di noi, ma nel corso dei decenni           cente pandemia da SARS-CoV-2.
ci siamo misurati con tante altre diverse malattie          Sul tema COVID-19 nella prima fase dell’emer-
infettive emergenti e riemergenti (da Chikungun-            genza pandemica da COVID-19 gli infettivologi
ya, a West Nile, Ebola; da SARS a MERS); nei no-            in lombardia concordarono un approccio condivi-
stri ospedali abbiamo promosso e sviluppato col-            so alla terapia della malattia da SARS-CoV-2 che
laborazioni interdisciplinari sempre più comples-           si concretizzò in due successivi documenti emessi
se ed articolate; abbiamo dovuto misurarci con i            dalla sezione lombarda della Società Italiana di
temi delle infezioni da microrganismi multiresi-            Malattie Infettive e Tropicali: le “Linee guida sul-
stenti, dell’uso appropriato dei farmaci antimicro-         la gestione terapeutica e di supporto per pazienti
bici negli ospedali e sul territorio, delle infezioni       con infezione da coronavirus COVID-19” (1 mar-
correlate all’assistenza, dei problemi di salute dei        zo 2020) e il successivo aggiornamento “Vademe-
migranti e di quanto accade nelle Residenze Sani-           cum per la cura delle persone con infezione da
tarie Assistenziali, di vaccinazioni nelle “persone         SARS-CoV-2” (13 marzo 2020). Furono due docu-
a rischio “per patologia o condizione” e di malat-          menti preparati in piena emergenza, sulla base di
6 M. Rizzi

  pochi dati preliminari e limitatissimi riferimenti          emesso il 12 novembre 2020 a nome della Federazio-
  di letteratura, con l’intento di offrire a tutti i clini-   ne Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi
  ci coinvolti (in larga parte, non infettivologi) una        e degli Odontoiatri della Lombardia: i due docu-
  base comune di riferimento contenente alcune in-            menti sono complementari, nella prospettiva di
  dicazioni operative essenziali, con la consapevo-           necessaria integrazione tra ospedale e territorio
  lezza dell’ampio margine di incertezza all’epoca            ed infine il DGR sul tema della regione Lombar-
  esistente e del rischio implicito in un approccio           dia. Antonella Castagna si è assunta il non facile
  non strettamente “evidence-based”.                          compito di commentare questi documenti, in un
  Con il passare dei mesi le conoscenze su CO-                contesto molto fluido, fatto di pochi dati solidi e
  VID-19 sono molto migliorate: sono maturati i               tante incertezze.
  tempi per un approccio più solido, che faccia ri-           Per quanto riguarda HIV, il “Percorso Diagnosti-
  ferimento alle evidenze scientifiche; trattamenti           co Terapeutico Assistenziale (PDTA) del paziente
  senza una dimostrata efficacia e sicurezza dovreb-          affetto da malattia HIV/AIDS di Regione Lom-
  bero essere adottati, preferibilmente, nell’ambito          bardia è in corso di aggiornamento. L’ultima edi-
  di studi clinici.                                           zione del 2019 è stata comunque affidabile riferi-
  Gli infettivologi lombardi hanno pertanto ritenu-           mento per gli addetti ai lavori. Adriano Lazzarin
  to opportuno predisporre un nuovo documento                 nel suo commento rileva che, per quanto ad oggi
  sintetico sulla terapia medica di COVID-19, pen-            documentato, le persone che vivono con HIV non
  sando che potesse essere utile a tutti i professio-         appaiono essere una popolazione a rischio signi-
  nisti che sono e saranno impegnati nella attuale            ficativamente aumentato per COVID-19; Adriano
  pandemica, nei reparti di Malattie Infettive, negli         sottolinea però il tema cruciale dell’impatto indi-
  altri reparti ospedalieri e sul territorio. È così nata     retto della pandemia sulla malattia da HIV (come
  la Edizione 3.0 del “Vademecum per la cura delle            su altre malattie croniche) per la riduzione e ri-
  persone con infezione da SARS-CoV-2”, che è sta-            configurazione dell’offerta assistenziale nelle aree
  to emesso il 3 novembre 2020.                               e nelle fasi a più alta incidenza di COVID-19. È
  Abbiamo ritenuto utile affiancare al Vademecum              questo un punto importante: per alcuni pazienti
  3.0 il recentissimo “Vademecum della cura delle             più fragili e marginali un accesso più difficile ai
  persone con infezione da SARS-COV-2 non ospe-               centri clinici può avere avuto conseguenze clini-
  dalizzate” predisposto da un gruppo di lavoro di            che rilevanti.
  infettivologi e medici di medicina generale, ed             Buona lettura
Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 7-11, 2020

  CAPITOLO 1 - MANAGEMENT DI HIV/AIDS IN CORSO DI PANDEMIA DA COVID-19                                                    7

COVID-19 nelle persone
che vivono con HIV e raccomandazioni
per il trattamento di HIV/AIDS
durante la pandemia
Adriano Lazzarin
Clinica della Malattie Infettive - IRCCS San Raffaele, Milano

I  numeri che fotografano le epidemie da CO-
   VID-19 e di HIV presentano alcune analogie
inquietanti per gli specialisti di malattie infettive
                                                                Gli autori concludono che il rischio relativo di
                                                                morte nei sieropositivi aggiustato per le variabili
                                                                considerate è più elevato (a HR 1.69).
(il numero attuale dei casi totali nel mondo cir-               Un gruppo di autori spagnoli [2] riportano la
ca 70.000.000; di morti in Italia >60.000 ecc.) che             esperienza fatta durante i tre mesi di picco epi-
aggiunti al management delle manifestazioni                     demico sulla loro coorte (77.590 casi) da cui si
cliniche principali (gravi sindromi da distress re-             evince un fattore di protezione sulla incidenza
spiratorio acuto che evocano i ricordi delle PCP                di positività per COVID e di rischio di ospe-
degli anni 80-90) quasi costringono ad una rifles-              dalizzazione di progressione in forme severe e
sione che accosti le due epidemie, seppur così                  mortalità nei pazienti sieropositivi trattati con
diverse tra loro, ed alle conseguenti interazioni               una cART che aveva come back bone TDF/FTC.
tra di esse.                                                    Osservazione molto interessante quella di un
Per quanto concerne la gravità delle manifestazio-              possibile fattore di protezione da parte dei due
ni cliniche dovute alla infezione da SARS-CoV2                  NA sopracitati anche se gli stessi autori invitano
nei pazienti HIV positivi i riferimenti più consi-              ad essere cauti nel trarre conclusioni definitive
stenti appaiono i risultati forniti dallo studio ISA-           per la mancanza di informazioni dettagliate sul-
RIC - WHO CCP pubblicati recentemente su Cli-                   le co-morbilità della casistica raccolta. Conclu-
nical Infectious Disease [1].                                   sioni così diverse che vanno da un raddoppiato
Lo studio osservazionale prospettico condot-                    rischio di mortalità ad un ridotto rischio di infe-
to in Inghilterra nel corso della prima ondata di               zione/morbilità rendono necessari ulteriori ap-
pandemia analizza la associazione tra la malat-                 profondimenti su ampie casistiche corredate di
tia da corona virus e lo status di HIV positività               informazioni demografiche e cliniche dettagliate
in 47.592 pazienti, 122 dei quali sieropositivi per             e confrontabili.
HIV (0,26%).                                                    In pubblicazione i dati relativi ad una casistica di
Le persone HIV risultavano più giovani (mediana                 6.947 persone con infezione da HIV e COVID-19
56 vs 74 anni) con meno co-morbilità e meno sin-                calcolati in differenti centri clinici di diverse loca-
tomi sistemici: la mortalità cumulativa a 28 giorni             lità che portano alla conclusione che la cART non
è simile (32,1% in HIV neg vs 26,7% negli HIV+).                sembra proteggere dalla acquisizione della ma-
Va sottolineato tuttavia che nei pazienti con
8 A. Lazzarin

  affette da TB in sud Africa con un fattore di rischio   [8]. La raccolta di dati strutturati è in corso con il
  di 2.70 in PLWHIV con tubercolosi attiva: il dato       data base COVID/HIV della regione su decessi e
  non sorprende considerati il binomio polmonite          ricoveri per COVID-19 degli HIV positivi seguiti
  ed alterazioni della risposta immune che domina-        da tutti i centri clinici della nostra regione.
  no il quadro clinico di COVID-19. Il rischio relati-    Non vi sono al momento report di ampi studi di
  vo è comunque superiore (2.14) a quello osservato       prevalenza che dimostrino una particolare diffu-
  in Europa occidentale o in Cina (±1.5) ma manca-        sione di SARS-CoV-19 nelle coorti di sieropositi-
  no dati sulle caratteristiche dei pazienti osservati    vi italiane.
  e sullo stato socio economico che consentano un         Le indagini sierologiche che abbiamo fatto nei
  confronto credibile.                                    PLWHIV seguiti presso il centro san Luigi evi-
  Dalle osservazioni di Park e coll. in una ampia ca-     denziano una prevalenza di anticorpi specifi-
  sistica statunitense [5] non sembrerebbe che per        ci anti SARS-CoV-2 del 9%, che è più bassa di
  mortalità e morbilità da COVID-19 i PLWHIV              quella osservata nella popolazione negativa di
  abbiano rischi diversi e maggiori rispetto alla         confronto nella quale la prevalenza è risultata
  popolazione delle stesse fasce di età.                  del 10%.
  Al momento, in attesa di valutazioni ulteriori          Su Lancet HIV vengono pubblicati dati che con-
  sulle conseguenze di questa seconda ondata epi-         fermano che il rischio di contrarre infezione sin-
  demica, le PLWHIV trattate con una combina-             tomatica da SARS-CoV-2 (5 su 543 dei primi casi
  zione efficace di farmaci antiretrovirali, con un       ricoverati in Spagna) non è differente da quello
  numero di CD4 >500 e con viremia undetectable,          della popolazione generale [9].
  non sembrano avere un rischio di contrarre l’in-        L’insieme delle informazioni raccolte lascia in-
  fezione di progressione di malattia da COVID-19         tendere, e sperare, per la attuale pandemia, che i
  e di mortalità significativamente superiore a sog-      PLWHIV non siano una popolazione particolar-
  getti con le stesse caratteristiche demografiche.       mente a rischio per quanto si riferisce agli effetti
  Tuttavia come, e forse più, della popolazione ge-       diretti del virus sull’ospite e che probabilmente
  nerale in quanto affetti da molteplici co-morbili-      non abbiano un rischio maggiore di contrarre
  tà (tubercolosi, ipertensione, cardiopatie, diabe-      l’infezione per fattori demografici e/o sociali.
  te, epatopatie croniche) se anziani o immunode-         Non ha avuto conferma ed è priva di alcun sup-
  pressi hanno maggiori probabilità di sviluppare         porto scientifico la speranza che alcuni antire-
  forme gravi di malattia.                                trovirali assunti (in particolare gli inibitori della
  In Italia una raccolta preliminare di informa-          proteasi di HIV) possano fornire una protezione
  zioni (i dati sono stati presentati recentemente        utile ad evitare il contagio da SARS-CoV-2 o a
  ad ICAR da casistiche di singoli centri clinici         prevenire la progressione di malattia [10].
  dedicati ai ricoveri per COVID-19 di Bologna e          Quanto abbia inciso la pandemia da COVID-19
  Roma) porta i colleghi dello Spallanzani e di Bo-       sull’elevato standard di cura, che è stato raggiun-
  logna alla conclusione che non vi è un aumentato        to in questi ultimi anni per i PLWHIV, quindi va
  rischio di malattia (1%) rispetto alla popolazione      valutato sugli effetti indiretti, ma rilevanti, che
  generale e anche il decorso clinico della stessa        la pandemia ha avuto sulla offerta assistenziale
  non è particolarmente penalizzato da un mag-            in generale per i malati cronici, considerando le
  giore severità [6, 7]. Anche le espressioni cliniche    due principali caratteristiche dei pazienti HIV+
  di COVID-19 nei pazienti sieropositivi ricove-          che vengono seguiti da noi cioé la stabilità o len-
  rati presso il nostro centro sono risultate simili      ta progressione della loro patologia cronica da
  e la progressione di malattia analoga a quella          una parte e dall’altra la quasi totale centralizza-
  dei sieronegativi. COVID-19 può essere associa-         zione dell’assistenza in centri clinici ospedalieri
  ta ad una grave linfopenia e ad una riduzione           con U.O. di malattie infettive.
  dei CD4, che determina in genere una più alta           Un esempio pratico è quello relativo all’aggior-
  mortalità; nei casi HIV + da noi esaminati viene        namento del Percorso Diagnostico e Terapeutico
  confermata la linfopenia con conseguente ridu-          Assistenziale (PDTA) della Regione Lombardia
  zione dei CD4 e CD8 (sovrapponibili a quelle os-        che seppur recente (2019) non è aggiornato (il
  servate nei sieronegativi), peraltro transitorie e      PDT 2020 elaborato dal gruppo di tecnici che se
  senza una modificazione del rapporto CD4/CD8            occupano non ha concluso il suo iter) e pertanto
COVID-19 nelle persone che vivono con HIV 9

non è allineato con le novità terapeutiche di cui        TI ed NRTI ad alta barriera genetica da usare per
possiamo disporre attualmente.                           arrivare ad una combinazione di tre farmaci atti-
Non comprende infatti una nuova molecola (do-            vi al fine di ottenere una soppressione virologica
ravirina) e la sua STR con lamivudina e tenofovir.       completa.
Non sono state considerate nemmeno le STR di             Tutte le unità operative di malattie infettive, de-
dolutegravir rispettivamente con rilpivirina e la-       putate alla cura delle PLWHIV dal febbraio scor-
mivudina. L’impatto che il rinnovato armamen-            so sono in prima linea, in modo particolare in
tario terapeutico potrebbe avere sulla dinamica          Lombardia, per far fronte alla nuova pandemia.
delle strategie terapeutiche di semplificazione ed       Vi è stato un necessario e repentino cambiamen-
allegerimento della cura è evidente. Nello scena-        to delle attività abituali con una virata a 360 gra-
rio degli HTE va segnalato che si sono resi dispo-       di delle degenze per malattie infettive, pneumo-
nili per questo tipo di pazienti (l’Italia tra i primi   logia e rianimazione verso assistenza full-time a
in Europa) attraverso le procedure istituzionali         pazienti COVID-19 di tutto il personale dedicato
pre-registrative (648/90 e fondo 5% AIFA) fo-            alla emergenza.
stemsavir e ibalizumab (molecola e monoclonale           Per l’assistenza ordinaria degli out patients HIV+
inibitore dell’entry) indispensabili per il miglio-      (le urgenze sono state comunque garantite), a
ramento delle performances nei PLWHIV con in-            causa della chiusura degli ambulatori e della
fezione non controllata con ceppi resistenti alle        carenza di personale sia i prelievi che le visite
quattro classi di farmaci oggi disponibili. La ri-       periodiche di controllo sono state notevolmente
cerca di nuove molecole come gli inibitori della         ridimensionate. Grazie alle condizioni di stabi-
maturazione e gli inibitori della trascrittasi in-       lità della maggior parte dei PLWHIV (>90% con
versa ad alta barriera genetica saranno di grande        viremia controllata), come indica il PDTA, lo
aiuto per affrontare meno disarmati il problema          standard di cura sono i controlli semestrali e la
delle MDR, nei pazienti multifalliti.                    consegna dei farmaci antiretrovirali che viene
La resistenza a quattro classi di antiretrovirali        fatta con scadenza trimestrale. Un cambiamento
(NRTI, NNRTI, PI e INSTI), che spesso non con-           della organizzazione delle attività ambulatoriali
sente di trovare una combinazione di almeno              si è reso necessario per ottemperare alle dispo-
due farmaci attivi, ha una dinamica epidemiolo-          sizioni regionali in materia, finalizzate a ridurre
gica in evoluzione, che va tenuta sotto osserva-         allo stretto indispensabile l’afflusso di persone
zione costantemente.                                     presso gli ospedali coinvolti nella gestione della
In questi ultimi anni, da una parte infatti si osser-    pandemia. Fondamentale per garantire la conti-
va una riduzione della percentuale dei fallimenti        nuità di cura è stata la possibilità di fare avere
a tre e quattro classi di ARV (lo studio del net-        a domicilio il reintegro della Terapia antiretrovi-
work Euresist dimostra una riduzione dal 5,6%            rale, come da indicazioni della ATS, in aggiun-
nel 2008 al 2,4% nel 2018) [11], dall’altra la quota     ta alla distribuzione diretta in sicurezza negli
di fallimenti per la classe degli inibitori della in-    ospedali. Il problema di consentire una adeguata
tegrasi è in costante aumento ed è passata dallo         continuità e qualità di cura è risultato di prima-
0 del 2009 al 2% del 2019 [12].                          ria importanza da subito. Gli organismi di salute
Il Registro che raccoglie informazioni sui 4DR           pubblica e le principali società scientifiche (CTS
in Italia (>400 casi) ci dice che il pilastro su cui     MdS italiano, IAS, DHHS, EACS, BHIVA, CDC)
viene oggigiorno impostata la terapia di salva-          hanno stilato e diffuso documenti molto utili per
taggio è un inibitore della integrasi (88%) spesso       la gestione dei pazienti HIV-sieropositivi in era
associato ad un inibitore della proteasi (80,5%)         COVID-19 [14-17].
e meno frequentemente ad un NRTI (50%) e/o               Indicazione chiave è il mantenimento della tera-
ad un NNRTI (26%) per poter avere una combi-             pia antiretrovirale, ed il consiglio, per consentire
nazione di farmaci di cui almeno due attivi. In          l’aderenza, è quello di evitare i cambi di terapia
questo scenario l’arrivo tempestivo di nuove             fino al ripristino del normale timing delle visite/
molecole, appartenenti a nuove classi, ha dimo-          prelievi di follow up. Le linee guida della British
strato di cambiare le percentuali di soppressione        HIV Association (Tabella 1) raccomandano per
virologica dal 37 al 60% [13] sarà indispensabile        l’inizio della terapia antiretrovirale, per nuovi
quanto prima poter disporre di regimi con NNR-           pazienti diagnosticati, una cART compatta, ad
10 A. Lazzarin

   Tabella 1 - Soluzioni consigliate agli abituali ostacoli incontrati nella assistenza di PLWHIV nel corso della pandemia
   COVID-19 (BHIVA).
    Ridotto accesso al test di resistenza        - Usa regimi ad alta barriera genetica (INSTI di seconda generazione o PI boosted)
    alla base line
    Ridotte visite o accessi ai centri clinici   - Usa regimi ben tollerati di elevata efficacia , alta barriera genetica
    di riferimento                                 e basso rischio di tossicità
    Difficoltà ad eseguire i tests               - Usa combinazioni tenofovir free che non richiedano un regolare controllo
    di laboratorio                                 della funzionalità renale
    Interazioni farmacologiche                   - Evita le combinazioni di antiretrovirali con le principali DDI (PI boosted)
                                                   e preferibilmente STR che nonabbiano hanno food requirements
    cART nei PLWHIV naïve in carenza             - Regime raccomandato bictegravir/TAF/emtricitabina salvo sia controindicato
    di visite di follow up                         per DDI o per nuova diagnosi di gravidanza
                                                   Regimi alternativi se Biktarvy è inadatto o non tollerato in base alle caratteristiche
                                                   del paziente (qualsiasi altro regime previsto dalle linee guida)
    Prescrizione e monitoraggio                  - Fornire almeno due mesi iniziali di terapia (raccomandato ma non obbligatorio
                                                   il controllo del viral load ad un mese dallo start).
                                                 - Fare esami di laboratorio aggiuntivi in base al Rx di cART scelto ed alle
                                                   caratteristiche del paziente
                                                 - Consigliato un check telefonico mensile e nuovo rifornimento dei farmaci
                                                   per quattro mesi

   alta barriera genetica, con dimostrata efficacia e                            ritardare il cambiamento fino a quando non
   tollerabilità a lungo termine per ridurre al mini-                            saranno possibili test e monitoraggio di fol-
   mo i controlli a fronte di un minimo rischio di                               low-up.
   fallimento o discontinuazione del trattamento
   iniziato.                                                                 La assistenza ad HIV/AIDS come e più di tutte
   Purtroppo la malattia HIV/AIDS come tutte le                              le patologie croniche è stata ed è tuttora vittima
   patologie croniche è vittima della prepotente                             della sottrazione di personale medico ed infer-
   occupazione di spazio di assistenza ospedaliera                           mieristico che se ne faceva abitualmente carico. Il
   esercitata dalla epidemia di COVID-19.                                    problema è stato particolarmente critico nel corso
   Va sottolineato, inoltre, il fatto che il CDC in-                         della prima ondata epidemica quando la chiusura
   dirizzi raccomandazioni anche ai pazienti con-                            degli ambulatori ed il lockdown in Lombardia ha
   sigliando loro come rapportarsi ai centri che li                          comportato una riduzione dei controlli ambulato-
   seguono [18].                                                             riali: ad esempio nel nostro centro del 60% per un
   Sotto sono elencati i passi che le persone con HIV                        intero trimestre. Solo tempestivi adattamenti an-
   possono intraprendere per prepararsi in aggiun-                           che normativi della attività routinaria cui ho fatto
   ta a quanto raccomandato per tutti:                                       cenno in precedenza hanno permesso di mante-
   • assicurati di avere una scorta di 90 giorni della                       nere solidamente agganciati alla clinica la quasi
       tua terapia;                                                          totalità dei casi seguiti. Il 98% dei >5.000 PLWHIV
   • assicurati che tutte le tue vaccinazioni siano                          da noi in cura hanno almeno un controllo nel 2020
       aggiornate (influenza stagionale e polmonite                          percentuale persino superiore a quella dei due
       batterica);                                                           anni precedenti (97%).
   • stabilisci e mantieni un piano per l’assistenza
       clinica a distanza e cerca di stabilire un colle-
       gamento di telemedicina;                                              n BIBLIOGRAFIA
   • se la tua viremia non è rilevabile, parla con il
       tuo medico per posticipare le tue visite medi-                        [1] Geretti AM, Stockdale AJ, Kelly SH, Cevik M, Col-
       che e di laboratorio di routine;                                      lins S, Waters L, et al. Outcomes of COVID-19 related
   • se il tuo curante ha cambiato il trattamento,                           hospitalization among people with HIV in the ISARIC
       chiedi se è privo di rischi; è più sicuro però                        WHO Clinical Characterization Protocol (UK): a pro-
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Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 12, 2020

12

     HIV-Care 2020: il bisogno di riemergere
     dall’emergenza COVID-19
     Adriano Lazzarin
     Clinica della Malattie Infettive - IRCCS San Raffaele, Milano

     A     l di là della emergenza dei primi mesi, che
           non sembra avere fatto danni irreparabili in
     area HIV/AIDS, va detto che la pandemia è an-
                                                                     loro analisi, fatta in questi anni nei centri clinici da
                                                                     esperti e con strumenti idonei, spesso nell’ambito
                                                                     di network multicentrici con il fine di poter indi-
     cora in corso ed è chiaro che un cambiamento del                rizzare (medicina predittiva) con algoritmi dedi-
     management dei PLWHIV vada non più improv-                      cati interventi di prevenzione e di diagnosi pre-
     visato ma programmato.                                          coce dei marcatori della malattia da HIV e delle
     Sono necessari alcuni processi di revisione del                 sue comorbilita. La metodologia clinica imparata
     rapporto a tre, paziente cronico, servizi territoriali          ed applicata con rigore in area HIV/AIDS deve
     e piano assistenziale ospedaliero su base indivi-               costituire il filo conduttore con cui si affrontano le
     duale (PICPC) che vede gli HUB degli ospedali                   nuove emergenze anche grazie alle raccomanda-
     come perno di un programma di servizi, condi-                   zioni sulla terapia e management condivise tra i
     viso con la assistenza territoriale ed il paziente              diversi stakeholder.
     stesso, nella logica moderna di una medicina per-               La scelta della terapia per COVID-19 in condi-
     sonalizzata e partecipata. Per favorirne la imple-              zioni di emergenza ha incrinato il solido e fonda-
     mentazione e le performances sarà indispensabile                mentale istituto delle indicazioni/raccomanda-
     concretizzare le iniziative come la telemedicina, il            zioni evidence - based costruite in questi ultimi
     home drug delivery e le unità speciali di continui-             anni: le controversie sui percorsi assistenziali
     tà assistenziale (USCA) germogliati nel corso di                e sull’impiego di farmaci nelle varie fasi della
     questa pandemia in diverse aree della cronicità.                malattia sono all’ordine del giorno sia nella let-
     Non dobbiamo dimenticare che parte del para-                    teratura internazionale che nel dibattito sulla ge-
     digma della semplificazione, che si avvarrà a bre-              stione assistenziale corrente. La causa principale
     ve delle molecole long acting, prevede una diver-               è la improvvisa e notevole dimensione della/e
     sa e maggiormente “medicalizzata” modalità di                   ondate epidemiche in diverse aree geografiche ed
     management che rende necessaria una differente                  in differenti contesti assistenziali, ma causa non
     ed aumentata interazione tra medico e paziente,                 secondaria sono la fretta, approssimazione, tal-
     renderà necessaria una revisione delle prestazioni              volta superficialità con la quale sono stati raccolti,
     ambulatoriali delle Unotà Operative che seguono                 analizzati, valutati e pubblicati i dati emersi da di-
     le persone HIV+. Attività come quelle di scree-                 verse esperienze cliniche. I tre documenti sull’ar-
     ning, prevenzione (PrEP e vaccinazioni) una vol-                gomento che seguono hanno il pregio di integrare
     ta sviluppate e definite le popolazioni target con              le indicazioni che autorevoli rappresentanti dei
     trials clinici ad hoc vanno trasferite in ambito ter-           principali attori della lotta al COVID-19 nella no-
     ritoriale per facilitarne l’accesso agli utenti. Non            stra regione hanno redatto nel mese di novembre
     si dovrà rinunciare però a quanto finora capita-                con intenti e spirito collaborativo (medici sul ter-
     lizzato, come la raccolta strutturata dei dati e la             ritorio in ospedale ed istituzioni).
Le Infezioni in Medicina, Speciale 3, 13-17, 2020

  CAPITOLO 2 - COVID-19 OPINIONI DI TRATTAMENTO                                                                13

Vademecum per la cura delle persone
con infezione da SARS-CoV-2
Società Italiana di Malattie Infettive - Sezione Lombardia
Edizione 3.0 - 3 novembre 2020

n INTRODUZIONE                                            Terapia antivirale
                                                          Le attuali evidenze scientifiche, derivanti dal­
Nella prima fase dell’emergenza pandemica da              l’impiego sperimentale di diverse molecole,
COVID-19 gli infettivologi lombardi hanno con-            hanno confermato l’efficacia clinica solo di un
cordato un approccio condiviso alla terapia della         farmaco, remdesivir che è attivo sulla polimerasi
malattia da SARS-CoV-2 che si è concretizzato in          dei coronavirus, in una categoria di pazienti ben
due successivi documenti emessi dalla sezione             definita. Il trattamento è indicato nei pazienti
lombarda della Società Italiana di Malattie In-           con diagnosi virologica accertata. L’inizio preco-
fettive e Tropicali: le “Linee guida sulla gestione       ce della terapia antivirale ha mostrato di ridurre
terapeutica e di supporto per pazienti con infezio-       la necessità di ventilazione invasiva e la durata
ne da coronavirus COVID-19” emesse il 1° marzo            dell’ospedalizzazione in pazienti con polmonite
2020 e il successivo aggiornamento “Vademecum             da SARS-CoV-2, mentre non ha dimostrato van-
per la cura delle persone con infezione da SARS-          taggi nei pazienti paucisintomatici, senza evi-
CoV-2” del 13 marzo 2020. Si è trattato di docu-          denza di polmonite, o in pazienti intubati per i
menti preparati in piena emergenza, sulla base            quali non è stata osservata una riduzione della
di assai scarsi dati e limitatissimi riferimenti di       mortalità intraospedaliera dei pazienti trattati.
letteratura, con l’intento di offrire a tutti i clinici   Pertanto, l’impiego di questo farmaco, disponi-
coinvolti una base comune di riferimento conte-           bile solo in formulazione endovenosa, è stato au-
nente alcune indicazioni operative essenziali, con        torizzato dalle agenzie del farmaco statunitense
la consapevolezza dell’ampio margine di incer-            ed europea solo per il trattamento della polmo-
tezza all’epoca esistente e del rischio implicito in      nite SARS-CoV-2 correlata, in pazienti con ne-
un approccio non “evidence-based”.                        cessità di supporto di ossigeno.
Negli scorsi mesi le conoscenze su COVID-19               In Europa remdesivir è autorizzato per il tratta-
sono molto migliorate: i tempi sono ampiamen-             mento della polmonite da COVID-19 nei pazienti
te maturi per un approccio più solido, che faccia         ospedalizzati, di peso >40 kg ed età >12 anni, che
riferimento alle evidenze scientifiche; trattamenti       soddisfano tutte le condizioni sotto riportate; la
di non provata efficacia e sicurezza dovrebbero           distribuzione è curata da AIFA, su richiesta no-
essere adottati, preferibilmente, nell’ambito di          minativa:
studi clinici.                                            • polmonite;
Gli infettivologi lombardi hanno pertanto ritenu-         • esordio dei sintomi da meno di 10 giorni eGFR
to opportuno predisporre un nuovo documento                   >30 mL/minuto;
sintetico sulla terapia medica di COVID-19, rite-         • ALT
14 Società Italiana di Malattie Infettive - Sezione Lombardia

    Terapia corticosteroidea                                    L’impiego di plasma iperimmune è stato pari-
    L’unica terapia farmacologica per la quale ad oggi          menti proposto per la terapia di COVID-19: anche
    è stato dimostrato un effetto di riduzione della            in questo caso le evidenze scientifiche al momen-
    mortalità intraospedaliera è quella corticosteroi-          to non sono tali da consentire di raccomandarne
    dea; il RECOVERY trial ha dimostrato, nei pazien-           l’impiego al di fuori di studi clinici controllati.
    ti ospedalizzati con polmonite da SARS-CoV-2 in             Numerosi altri farmaci sono attualmente oggetto
    ossigenoterapia, una minore mortalità per il brac-          di studi clinici, ma senza dati a favore tali da con-
    cio in terapia con desametasone a 6 mg/die (per             sentire di raccomandarne l’impiego al di fuori di
    os oppure ev) per 10 giorni versus lo standard of           studi clinici controllati.
    care. Non si è osservato invece alcun beneficio nei
    pazienti senza necessità di supporto di ossigeno            Profilassi delle complicanze trombotiche
    alla randomizzazione, per i quali i dati non esclu-         I pazienti ricoverati con infezione COVID-19 pre-
    dono un possibile effetto sfavorevole; sia le linee         sentano un elevato rischio per eventi tromboem-
    guide NIH che quelle IDSA sconsigliano uso di               bolici venosi (trombosi venosa profonda/Embo-
    desametasone in soggetti che non necessitano di             lia Polmonare) in relazione alla malattia infettiva
    ossigenoterapia.                                            ed infiammatoria acuta e alla degenza prolun-
    Il gruppo di lavoro si esprime a favore dell’impie-         gata. Tale condizione impone l’applicazione di
    go della terapia corticosteroidea nei pazienti con          rigorose misure di profilassi antitrombotica con
    infezione da SARS-CoV-2, con polmonite e con                farmaci ad uso parenterale (eparina a basso peso
    necessità di supporto di ossigeno, secondo lo sche-         molecolare o eparina calcica).
    ma posologico del studio Recovery; l’impiego di             In base agli studi osservazionali a nostra dispo-
    steroidi a dosaggi più elevati è stato ampiamente           sizione e in attesa dei risultati degli studi rando-
    proposto e praticato per i pazienti con polmonite           mizzati tuttora in corso si raccomanda per i pa-
    da COVID-19 di maggiore gravità, ed in particola-           zienti ricoverati con infezione COVID-19:
    re in caso di Acute Respiratory Distress Syndrome           1. Tutti i pazienti devono ricevere una idonea
    (ARDS), ad esempio con l’impiego di desametaso-                 profilassi antitrombotica con eparina a dosag-
    ne sino a 20 mg/die o metilprednisolone sino a 1                gio utilizzato per la profilassi nel paziente ad
    mg/kg/die: in proposito mancano dati conclusivi,                alto rischio, ad eccezione dei pazienti con ri-
    e le decisioni in merito debbono essere prese dopo              schio emorragico molto elevato.
    attenta valutazione dei singoli casi clinici.               2. In caso di grave insufficienza renale è indicato
    In corso di terapia steroidea, a protezione del me-             il dosaggio dell’attività anti-Xa regolando la
    tabolismo osseo, si consiglia aggiunta di calcio                posologia per mantenere i livelli compresi tra
    citrato 500 mg al di e di colecalciferolo 25.000 UI             0,2-0,5 U/mL; in alternativa considerare l’uso
    a settimana. In tutti i casi è necessario attento mo-           di eparina non frazionata mantenendo un li-
    nitoraggio del metabolismo glicidico.                           vello di aPTT ratio intorno a 1,5.
    Valutare l’eventuale necessità di décalage gradua-          3. In caso di controindicazione assoluta alla pro-
    le, in relazione alla durata e posologia del tratta-            filassi farmacologica (es., sanguinamento in
    mento.                                                          atto, conta piastrinica
Vademecum per la cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 15

   PT e/o aPTT; questo rilievo di per sé non rap-               te l’eventuale indicazione a gastroprotezione in
   presenta una controindicazione alla profilassi               relazione alla presenza di fattori di rischio per
   eparinica. In casi di particolare gravità si con-            “sanguinamento clinicamente significativo”, tra
   siglia approfondimento diagnostico al fine di                i quali insufficienza respiratoria, coagulopatie,
   escludere coagulopatia da consumo.                           insufficienza renale acuta, ricovero in Terapia In-
7. Nel paziente in terapia anticoagulante orale                 tensiva.
   (DOAC o AVK) all’ingresso, in caso di necessi-
   tà di terapia intensiva respiratoria o farmaco-              Terapia antibatterica e per virus influenzali
   logica potenzialmente interferente (es., antire-             La scelta di iniziare una terapia antibatterica (em-
   trovirale od antibiotica), considerare il passag-            pirica o mirata) e/o con farmaci attivi nei con-
   gio a terapia parenterale con EBPM a dosaggio                fronti dei virus influenzali, deve essere effettuata
   terapeutico.                                                 solo in presenza di una ragionevole evidenza di
                                                                infezione batterica o virale e secondo indicazioni
Infine, per i pazienti domiciliari sintomatici per infe-        cliniche e/o protocolli in uso.
zione acuta COVID-19 si raccomanda di valutare
l’indicazione ad iniziare o proseguire la profilas-             Ossigenoterapia
si antitrombotica in relazione alla concomitante                L’esperienza clinica e i dati di letteratura hanno
presenza dei seguenti fattori di rischio noti per               spesso dimostrato una dissociazione tra presen-
tromboembolismo venoso: età >70 anni, BMI >30,                  tazione clinica e gravità del quadro radiologico
neoplasia, pregresso TEV.                                       e dell’ipossiemia, fondamentalmente dovuto al
                                                                mantenimento di una buona compliance polmo-
Gastroprotezione                                                nare. I pazienti possono quindi andare incontro
I pazienti con COVID-19 possono presentare                      a un rapido peggioramento degli scambi respi-
plurimi fattori di rischio per ulcera da stress: in             ratori e richiedono pertanto un attento e costante
tutti i pazienti deve essere valutata attentamen-               monitoraggio.

Terapia medica per COVID-19 nei pazienti ospedalizzati (A) e a domicilio (B).
                                                       Tipo                  Posologia             Durata           Tipologia
                             Quando
                                                   di farmaco               giornaliera       del trattamento       pazienti
  Terapia            Se polmonite e necessità
                                                 Desametasone        6 mg/die ev o per os        10 giorni            A, B
  steroidea             di ossigenoterapia
                      Se polmonite, esordio
                       dei sintomi da meno
                                                                            200 mg ev            1° giorno
  Terapia             di 10 giorni, necessità
                                                  Remdesiver                                                           A
  antivirale            di ossigenoterapia
                                                                            100 mg ev           2°-5° giorno
                     ma NON di ventilazione
                      non invasiva/invasiva
                                                    Terapia di supporto
                                                 Paracetamolo                                    Quanto
  Terapia empirica      Secondo necessità                                  1 gr per 4 die                             A, B
                                                   (o FANS)                                     necessario
                                                                                                   Sino a
                        Se SpO2 periferica                                                   risoluzione della
  Ossigenoterapia                                                                                                     A, B
                         90 kg:                          A, (B)*
  anticoagulante                                   sottocute                                 dell’attività fisica
                     e se non già scoagulato                               4.000 Ux2/die)
*Vedi testo.
16 Società Italiana di Malattie Infettive - Sezione Lombardia

    Il gruppo di lavoro raccomanda pertanto un at-                [published online ahead of print, 2020 May 22]. N Engl
    tento monitoraggio della funzione respiratoria e              J Med. 2020; NEJMoa2007764.
    l’inizio dell’ossigenoterapia in caso di SpO2 peri-           [6] Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of
    ferica
Vademecum per la cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 17

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