Finding Canada's healthcare equilibrium - FEATURE ARTICLE - The Cameron ...
←
→
Page content transcription
If your browser does not render page correctly, please read the page content below
FEATURE ARTICLE
Finding Canada’s healthcare equilibrium
D. Wayne Taylor, PhD, FCIM
Abstract—Economic equilibrium, in which demand for health services is in balance with supply, is an elusive phenomenon
in advanced healthcare systems worldwide, yet some countries have come closer to economic stasis than Canada. In 2008,
the Euro-Canada Health Consumer Index ranked Canada 30th out of 30 countries studied for value for money. Wait
times were Canada’s weakest spot, and, in terms of system design, context, and economics, there was clear evidence that
Canada’s healthcare system was out of equilibrium. Canadians can learn from Austria. If Canada expects better value
for its healthcare dollar, then cost drivers need to be addressed in a design overhaul. Only then will Canada approach
equilibrium.
E
conomic equilibrium is an elusive phenomenon in VA)† and private; and the “Canadian Model” wherein all
advanced healthcare systems worldwide. The state medical doctors and hospitals are paid out of tax monies
in which demand for health services is in balance (70%) and the rest of the system is private (30%).1 Can-
with supply is not to be found anywhere among the ada and the United States are both unique within the
member states of the Organization for Economic Co- healthcare universe in their own distinctive ways.‡ The
operation and Development (OECD), the researcher’s rest of the developed world has some form of European
proxy for the developed world, yet some countries have model in play, with most developing countries trying the
come closer to this principle of economic stasis than best that they can to move in that direction, albeit some
Canada, where in reality Canada represents the aggre- much more successful than others. Regardless of design,
gate and/or median of 17 provincial, territorial, and most healthcare systems wrestle with balancing the
federal healthcare systems.* three points of the iron triangle§ (Fig. 1) with some
There are basically four types of healthcare systems in systems using more sustainable financing models than
the world: the “European Model” with comprehensive others.
universal healthcare funded largely with tax monies In 2008, the first Euro-Canada Health Consumer Index
(80%–90% of total expenditure) supplemented with pa- (the 2008 Index) was produced as a joint effort of two
tient co-payments and complemented by a smaller par- policy think tanks, Sweden’s Health Consumer Power-
allel private-pay healthcare system (10%–20%); the “De- house and Canada’s Frontier Centre for Public Policy,
veloping Countries Model” with private healthcare for which analysed the performance of the 29 European,
the small but rich ruling classes (80%–90% of expendi- government-funded, near-universal, healthcare systems!
ture) and limited public healthcare for the poor majority along with Canada’s system from the perspective of the
(10%–20%); the “American Model” in which most insur- consumer and their access to care. Although many variables
ance is private, yet the split of services financing is about were analysed in the 2008 Index, and since then disease-
even between public (Medicare, Medicaid, S–CHIP and specific rankings have been developed, this article
From the The Cameron Institute; and Health Services Management Pro- †
Broadly speaking, Medicare is federal government mandated coverage
gramme, DeGroote School of Business, McMaster University, Hamilton, On- for seniors; Medicaid is state-administered care for low income individuals and
tario, Canada. families; S-CHIP (State Children’s Health Insurance Program), again, is state-
Corresponding author: D. Wayne Taylor, PhD, FCIM, Health Services administered coverage for uninsured working poor and lower, middle class
Management Programme, DeGroote School Of Business, McMaster Univer- children; VA Veterans’ Administration is the healthcare system for veterans of the
sity, 4350 South Service Road, Burlington, Hamilton, Ontario, Canada United States Armed Forces.
(e-mail: wtaylor@mcmaster.ca). ‡
Canada in its distinctive split between public and private and the
Healthcare Management Forum 2012 25:48 –54 United States in its almost exclusive reliance upon private insurance for both
0840-4704/$ - see front matter government and private healthcare financing.
© 2012 Canadian College of Health Leaders. Published by Elsevier Inc. All §
Popularized by Philip Berman when he was Director of the European
rights reserved. Health Management Association; for a current application see, http://
http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.03.003 www.qub.ac.uk/schools/SchoolofNursingandMidwifery/DeliveringHigh
*
British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, New QualityServices/SessionOneProjectManagment/TheIronTriangle/.
!
Brunswick, Nova Scotia, Prince Edward Island, Newfoundland and Labrador, Austria, Netherlands, France, Switzerland, Germany, Sweden, Norway,
Nunavut, Northwest Territories, Yukon, Department of National Defence, Finland, Denmark, Belgium, Luxembourg, Estonia, Cyprus, Spain, Czech Re-
Veterans’ Administration, the federal government and the Non-insured public, Ireland, United Kingdom, Italy, Portugal, Malta, Slovenia, Greece,
Health Benefits for First Nations and Inuit. Hungary, Slovakia, Romania, Lithuania, Poland, Bulgaria, and Latvia.FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM
Cost Containment
Access Quality
Figure 1. The iron triangle. Figure 3. The double cost whammy.
focuses on the overall ranking of nations as a point of the Laffer curve (http://www.laffercenter.com/supply-side-
reference for analysing healthcare system equilibrium. economics/laffer-curve/) (Fig. 2). In essence, it has been
Normally, Canadians compare themselves in terms of observed throughout the industrialized world that as the
access to healthcare, system efficiency, and effectiveness marginal income tax rate creeps past a certain threshold in
with the United Kingdom and the United States. It has each country, total tax revenues collected actually de-
not been common practice to compare Canada with the crease in real dollar terms as businesses move to lower tax
likes of Estonia, Austria, Slovenia, and Ireland, yet once jurisdictions; thus, people become unemployed, no longer
the comparison had been made, the results were stun- pay taxes, and may enter into the tax-free “gray economy”
ning. to seek employment and never return to the taxed econ-
This paper accepts and builds upon the premises that omy. This, in turn, reduces the availability of real-dollar
there are first principles of management, leadership, and funding for public programs such as healthcare, thus re-
governance that transcend Western economic systems, al- quiring governments to borrow and deficit finance them.
beit with culture-bound exceptions, when analysing and Unit costs rise more rapidly in healthcare than in other
resolving issues around systems thinking and organiza- industries given the inability to achieve equilibrium (ie, as
tional performance.2 To be the best that it can be, Canada demand goes up, unit costs go up, and as supply simulta-
must seek to learn from the very best in the world and neously is constrained, unit costs go up further), so in-
move away from its comfort zone of always comparing creases in healthcare spending are not only driven by
itself with the United Kingdom and the United States, and, inflation and aging population needs (demand) but also
when there is no equilibrium within a system, stasis can shortages of health human personnel, drugs at times,
only be achieved by a reallocation of resources, an addition physical capacity, and available dollars (supply) (Fig. 3).3
of capacity, and/or a ratcheting down of consumer expec-
tations. This article also recognizes two “inconvenient
truths” that many in the health policy arena choose to THE 2008 INDEX: SHOCK AND AWE FOR
disregard either out of ignorance or ideologic blindness. At CANADA
a certain point, there is a diminishing return relationship Comparative analyses of healthcare system performance
between tax rates and tax revenue collected to fund public are as much about the analysis of health system design as
programs such as healthcare, commonly referred to as it is outputs. Health system design and context drives the
allocation of resources, both capital and human, which, in
turn, drives health system activities. These resources and
aligned activities pre-determine system quality, access, and
costs, which become proxies for performance measure-
ment. The corollary to all of this is that if one wishes to
change or improve performance, one must change system
design. Heretofore, Canada has not changed the design of
its healthcare system since it began to be “socialized” in
the 1960s and 1970s. Suffice it to say, times have changed
a bit in the past 50 years.3
At the time of their release, the results of the 2008
Index shocked Canadians as well as left many in awe of
countries they never really considered as legitimate
comparators before. Yet, it was not to be a learning
Figure 2. The Laffer curve. moment for Canada. Overall, looking at health status,
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 49Taylor
risk factors, health human resources, quality of care, Correlates of health**
access to care, health expenditure, consumption of
Of those aged 15 years and older, 25% smoked in Austria
health services, diagnostics, treatments, and drugs, Can-
versus only 17% in Canada. With respect to obesity, 22%
ada ranked 27th out of the 30 countries studied. How- were in Canada and 14% in Austria.
ever, when value for money was calculated (ie, cost-
effectiveness), Canada ranked right at the bottom, 30th
out of 30.4
Health human resources
OECD Health Data 2009 corroborated many of the 2008 Austria had more than twice the number of clinically active
Index’s findings. Compared with the other nations studied, physicians (4.6/1,000 population) than Canada (2.1). By
Canadians drank too much alcohol, did not exercise contrast, Canada had more nurses (10.3/1,000 population)
enough, had the highest prevalence of diabetes, and were than Austria (7.5). Doctors in Canada made an average
in the top quartile for obesity, all things for which our income of US$140,000 as compared with US$95,000 in
healthcare system was not designed to address. Canada Austria.
had the lowest number of physicians per capita, and the
lowest annual rate of growth for same for 1990 to 2007. Hospitals
The share of physicians trained abroad had increased in
Austria had 267 hospitals with 64,000 beds in total,
some countries but not in Canada. Relatively speaking, whereas Canada had 695 hospitals with 108,000 beds; in
Canada was only slightly better off with respect to nurses, relative terms, that meant 32 versus 21 hospitals per 1
both in numbers and growth in numbers. Survival rates for million population or 8.00 beds versus 3.27beds/1,000
the most common forms of cancer and from heart attacks population, respectively. Austrian hospitals were 1.5 times
were increasing in Canada like they were in all OECD bigger, on average, in terms of number of beds than
countries, but Canada’s management of chronic diseases, Canadian hospitals. The average length of stay for acute
such as diabetes, was below average.5 So, the consensus inpatients was 7.9 days in Austria, yet only 5.9 days in
was that Canada could do better and that the system Canada. For normal deliveries of babies, the LOS was 4.3
needed to be refocused, but that was not all. days in Austria and 1.8 days in Canada. Canadian hospitals
spent, on average, 1.7% of their budgets on Information
Technology (IT), whereas Austrian hospitals spent 5% on IT.
Financing
The average percentage of the 2008 gross domestic prod- Access
uct to total health expenditure ranged from 6% to 12%
OECD Health Data showed that Austria had 17.7 Magnetic
among the countries studied, with Canada at the high end
Resonance Imaging (MRI) units per million population and
with 10.1% and tied with Austria for 5th place.¶ Yet, Can-
Canada had 6.7; similarly, there were 29.8 versus 12.7 per
ada had the lowest return on this expenditure, whereas million, respectively, for computed tomography scanners.
Austria had the second best.# Austria had cost sharing Austria had 2 positron emission tomography scanners per
(co-payments) for physician and hospital services, whereas million population as for Canada’s 1 per million. Across
Canada did not. hospitals, Austria had 3 lithotripters per million; Canada
had 0.5. In ambulatory settings, Austria had 1/million, and
Canada had none. Austrians waited about a year for new
Life expectancy
drug approvals, and almost all new drugs were covered by
In some respects, beyond just the gross domestic product public formularies upon approval. By contrast, Canadians
spending on healthcare, Canada and Austria were very wait about 1.5 years for new drug approvals, and even
similar. Both had an average life expectancy of 80 and a though almost all of them are covered by private drug
healthy life expectancy of 72, which is the average at which insurance plans right after approval, less than a quarter will
a person becomes chronically ill, but that is where the ever be available to those dependent upon government
similarity ended. drug plans (ie, seniors and those of low income).6
Wait times
In Canada, 46% of patients waited more than 2 hours in
the emergency department, whereas only 11% did so in
¶
In 2009, Canada pulled ahead slightly to 11.4%, whereas Austria was at
11%, further exacerbating the findings of this article.
#
Estonia produced by far the highest value for money from its healthcare **Although the commonly used term is determinants of health, in most
system but was an outlier and in most respects not comparable to Canada cases causation is inferred rather than proven; therefore, a better term is
while Austria certainly is. correlates of health.
50 Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM
differently to have much better performance results than
Canada while spending the same amount of money on
Wait to healthcare and having the same health status? In other
Wait for see family words, how is Austria the most effective healthcare system
treatment physician in the Western world, as measured by value for money, and
Canada is the least effective. Furthermore, what can
Canada learn from this eye-opening exposé of its weak
underbelly?
Wait to Table 1. Comparative health systems: Canada and Austria
Wait for see
diagnostics 2008 Canada Austria
specialist
Financing
% GDP on health 10.1% 10.1%
Value-for-money 30/30 2/30
Figure 4. Waiting for care: the four bottlenecks. Cost-sharing for MD and hospital
services No Yes
Life expectancy
Austria. Thirty percent of Canadians waited more than 6 Life expectancy 80 80
days to see a family doctor versus 20% in Austria. Four- Healthy life expectancy 72 72
teen percent in Canada waited more than 6 months for Correlates of health
elective surgery, whereas hardly no one did in Austria. In Smoking prevalence 17% 25%
fact, with respect to wait times, Canada tied last overall Obesity prevalence 22% 14%
with Ireland and Sweden. Austria was fourth best after Health human resources
Belgium, Germany, and Switzerland.†† Canada was “fair” Clinically active MDs/1000
with respect to wait times for family doctors, but in the population 2.1 4.6
other three general wait categories (ie, seeing the ap- Registered nurses/1000 population 10.3 7.5
Average MD income (USD) $140,000 $95,000
propriate specialist, diagnostic procedures, and treat-
Hospitals
ment; Fig. 4), Canada rated poorly.‡‡ Wait times were
Number of hospitals 695 267
Canada’s weakest spot, and, in terms of system design, Number of hospitals/1 million
context, and economics, there is clear evidence that population 21 32
Canada’s amalgam of healthcare systems is out of equi- Average hospital size (# of beds) 155 240
librium.7 Number of hospital beds/1 million
population 3270 8000
Average length-of-stay (acute) 5.9 7.9
DISCUSSION Average length-of-stay (normal
delivery) 1.8 4.3
A summary of the OECD findings comparing Canada
% Hospital budgets spent on IT 1.7% 5.9%
with Austria is provided in Table 1. Reviewing these find-
Access
ings, the following question arises: what has Austria done MRI units/million population 6.7 17.7
CT scanners/million population 12.7 29.8
††
Anecdotally, when the author asked a group of Austrian and German Lithotripters (hospital)/million
physicians pursuing their international MBAs what the wait time for a population 0.5 3.0
non-emergent MRI would be in their respective countries, they responded as Lithotripters (ambulatory)/million
follows: 1 day for publicly insured patients and no wait for privately insured population 0 1
patients. In 2008, Ontario reported that it had reduced wait times for New drug approval wait time
non-emergent MRIs from 117 days in 2005 to 110 days in 2007. (years) 1.5 1.0
‡‡
When Canadians finally did receive their diagnostic test(s), they were % New drugs publicly reimbursed !25% "90%
likely to experience the highest error rate among the countries examined by Wait times
The Commonwealth Fund’s 2007 International Health Policy Survey. Rea-
% patients wait in ED wait #2
sons given in the article for the cause of this were age of technology,
condition of technology, overtime being worked by staff, and diligence.
hours 46% 11%
Germany had the lowest number of errors, which is instructive for this article % patients wait to see family MD
given that Germany’s and Austria’s respective indices were usually very close #6 days 30% 20%
in ranking one to the other. See the Montreal Economic Institute’s Economic % patients wait for elective
Note “The Private Sector within a Public Health Care System: The German surgery #6 months 14% !1%
Example” (February 2012).
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 51Taylor
Canada’s obsession with cost containment over the past
decade or so has not been successful in improving care.
Even though Canada has a lower length of stay in hospitals
and slowly adopts (if ever in some cases) diagnostic tech-
nology, IT, and new drugs, all in the name of cost contain-
ment, Canadians are not receiving the value for their tax
dollars spent that the Austrians receive. By contrast, Austria
has more doctors in practice/1,000 population, more hos-
pitals/1 million population, and much more diagnostic ca- salaries+
pacity yet is more cost-effective overall than Canada. capital
Canadians’ sense of entitlement, both by consumers and drugs
providers, will not change overnight. If wait times are a other
clear indicator of disequilibrium, then there are only two Figure 5. A different way of slicing the healthcare expense pie.
choices for Canadian policymakers to improve this situa-
tion and move the country closer to equilibrium: add ca-
pacity and/or reallocate resources. Clearly, there are several administrators neither have the autonomy to manage stra-
critical design differences that allow Austria to be more tegically nor the accountability to ownership that private
efficient and at the same time have greater capacity than sector executives do, either in Canada or Austria. Therefore,
Canada and, thus, are much closer to equilibrium than Austrian public hospital executive salaries are more in
Canada. alignment with those of the leaders in their public service.
To compare hospital leaders with their private sector coun-
terparts, as is done in Canada, is fallacious and a clear
Cost sharing example of the system being out of balance. To gain
Austria has significant cost sharing (co-payments) for phy- balance in this situation, hospital executives should be
sician and hospital services (in fact for all health services). given both the autonomy and the accountability commen-
Socially adjusted user fees/co-payments are, today, quite surate with their current compensation packages or be
common throughout Western Europe (although not uni- given compensation packages commensurate with their
versal).§§ In Austria, these “co-pays” will range from a few current situation.10
euros to a percentage starting at 20% and rising, in some
cases, to 50%. Contrary to popular belief, there is no clear Investments versus cash flow
empiric evidence that co-pays impede access for those
who are financially challenged. However, there is ample Austria views expenditures on diagnostic technology and
evidence that co-pays do regulate utilization by both the new drugs as investments rather than costs. In many cases,
consumer and the provider in a responsible manner.!! early diagnoses save the health system money and im-
prove patient outcomes. Newer, albeit often more expen-
sive, drugs have a higher return or payoff than older vin-
Labour costs tage drugs in terms of both patient outcomes and long-run
The single largest slice of the healthcare expenditure pie is system costs.11 Such investments are seen in Canada as
labour costs (Fig. 5).8,9 Doctors and nurses in Austria are costly cash outlays to be constrained. The investment in
not paid what they are in Canada even though overall electronic health systems in Austria (and in many other
wages are quite comparable between the two countries. countries) has assisted making it more efficient and effec-
There is a social contract between Austrians and their tive than Canada through the standardization of reporting
health personnel that transcends just monetary reward. and capturing data and the harmonization of information
Given that there are significantly fewer nurses per hospital platforms.
bed in Austria, doctors spend a lot more hands-on time
with their patients in the hospital than what has become Disease management
customary in Canada.
Similarly, hospital administrators are not paid near as Given Canada’s comparative shortage of physicians, disease-
much either. Generally speaking, publicly funded hospital management programming, especially that which targets
the highest at risk for chronic diseases and with multiple
co-morbidities in an allied healthcare-provided setting
§§
As with most European social program, there is a safety net for the (nurses, pharmacists, physician assistants), would be an
indigent and the poorest of the poor. efficient and effective means by which to confront one
!!
The RAND Corporation has empirically researched and written exten-
sively about the benefits of cost sharing and has strongly refuted the
of the greatest challenges facing Western healthcare
conventional fears of cost sharing. W Dow. Welfare Impacts of Health Care systems. Using the limited health human resources Can-
User Fees. Santa Monica, CA: RAND Corporation; 1995. ada has in this way is supported by the success of
52 Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM
disease-management programs, both in terms of effi- inconvenience, but the waits experienced in many situa-
ciency and effectiveness, in the United States’ Medicaid tions across Canada are doing harm. Access being denied
population.12 It is ironic that incremental cost savings to new technologies, treatments, and drugs for those de-
are not achieved in Canada through investments in tech- pendent on public funding (another form of wait) is doing
nologies, yet there is absolutely no evidence whatsoever harm.
to show that productivity in Canada’s healthcare work- No doubt Canadian Medicare and the Canada Health Act
force increases relative to real dollar wage hikes.¶¶ were moulded out of good intentions. Rather than remov-
ing financial barriers to accessing medically necessary care,
the outcomes of Canada’s quite unique experiment in the
Private-pay, parallel healthcare
provision of universal healthcare have been lower quality
Not visible in the rankings, but nonetheless important, is the of, less quantity of, and poorer access to care limited by the
existence of a private-pay (after-tax monies), parallel health- budgets of government single payers. Canada sliced its
care system in Austria in which physician and hospital ser- healthcare sector vertically in the name of universality, thus
vices can be purchased through private insurance or for cash. relegating medical and hospital services to the single pay-
Canada, North Korea, and Cuba are the only countries in the ers. Austria and the rest of the Western world, except the
world that do not have such an alternative. Despite the United States, sliced healthcare horizontally with payer
anti-private pay, ideologic rhetoric in Canada, which only flexibility, cost sharing throughout, and, as a result, greater
serves to cloud the issue, the effect upon healthcare would be value for money.
the same as that of private education, toll roads, and private Any meaningful change to Canada’s so-called healthcare
pensions in their respective sectors; it takes the pressure off, system requires a comprehensive understanding of all its
albeit to a small degree, the public system leaving more component parts and how they interact, or in some cases,
resources for a smaller number in the public system.## do not. Most importantly, Canadians do not have to rein-
vent the wheel as has so often been the case in the past.
CONCLUSION They just need to look at Austria and the other countries
with the highest value-for-money systems and learn.
Much of what we know about Canadian healthcare has Learning is not always easy, but if Canada expects better
been exaggerated, fabricated, and rewritten to appear no- value for its healthcare dollar, then cost-drivers need to be
bler than it actually is. Canadian healthcare is a powerful addressed in a design overhaul. Only then will Canada
symbol. This article contains observations and lessons, not approach equilibrium.
quick fixes by any means. Canada has been penny wise and
pound foolish in its attempt to contain healthcare costs.
In comparison, Austria has more healthcare and better REFERENCES
healthcare than Canada but at the same cost. However, 1. World Health Organization. The world health report 2000 —
implementing the sort of design that Austria has will not Health systems: Improving performance. Available at: http://
be easy. There will be needed attitudinal and behavioural www.who.int/whr/2000/en/. Accessed February 3, 2012.
changes among consumers and providers alike. Seeing as 2. Taylor DW. Facts, myths and monsters: understanding the
any re-design will be a retrofit change, rather than a new principles of good governance. Int J Public Sector Manage.
design altogether, somehow the Canadian system(s) will 2000;13:108 –124.
need to capture upfront the savings that an economically 3. Taylor DW. 2020 healthcare management in Canada: a new
wiser, more value-focused healthcare system will produce. model home next door. Healthc Manage Forum. 2003;16:6 –11.
It is not a question of picking one of the above; it is a question 4. Health Consumer Powerhouse/Frontier Centre for Public Pol-
icy. Euro-Canada Health Consumer Index, 2008. Available at:
of wholesale change if Canadians expect their healthcare system
http://www.fcpp.org/publication.php/2346. Accessed Febru-
to improve.
ary 3, 2012.
If wait times are a reasonable proxy for measuring equi- 5. OECD Health Data 2009. Available at: http://www.oecd.org/
librium within a publicly funded healthcare system (in the document/54/0,3343,en_2649_37407_43220022_1_1_1_1,00.
absence of the more objective measure of price), then the html. Accessed February 3, 2012.
colloquial mantra of the medical profession, “do no harm,” 6. The Rx&D International Report on Access to Medicines, 2008 –
is certainly being violated in Canada. Short waits may be an 2009. Ottawa: Rx&D; 2009.
7. Health Consumer Powerhouse/Frontier Centre for Public Pol-
icy. Euro-Canada Health Consumer Index. Winnipeg: Frontier
¶¶ Centre for Public Policy; 2008.
In the field of health technology assessment, pharmaceuticals are
considered to be technologies.
8. Canadian Institute for Health Information. National Health
##
Actually, Canada does have a private-pay, parallel healthcare system - the Expenditure Trends, 1975 to 2011. Available at: http://www.
United States (at least for those who can afford to travel south for their care). So cihi.ca/cihi-ext-portal/internet/en/document/spending$and$
why not allow it in Canada where profits could be taxed to supplement funding health$workforce/spending/release_03nov11?wt.ac%sp_
for the public system, as is done in Austria? costdrivers_20111107_e. Accessed February 3, 2012.
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 53Taylor
9. Canadian Institute for Health Information. Health Care Cost lence (The Drummond Report). Toronto: Queen’s Printer for
Drivers: The Facts. Available at: http://www.cihi.ca/cihi-ext- Ontario; 2012.
portal/internet/en/document/spending$and$health$workforce/ 11. Lichtenberg FR. Are the benefits of newer drugs worth their
spending/release_03nov11?wt.ac%sp_costdrivers_20111107_e. cost? Health Affairs (Millwood). 2001;20:5.
Accessed February 3, 2012. 12. Freeman R, Lybecker KM, Taylor DW. The Effectiveness of
10. Commission on the Reform of Ontario’s’ Public Services, Pub- Disease Management Programs in the Medicaid Population,
lic Services for Ontarians: A Path to Sustainability and Excel- Hamilton ON: The Cameron Institute; 2011.
Let us help you in your search for
a health leader
Laissez-nous vous aider à trouver
un leader du secteur de la santé
If you’re looking to fill a management or executive position,
we can help. Our career advertising service allows you to
reach some of the most qualified and experienced health
leaders in the country.
Si vous chercher à pourvoir un poste de cadre ou de
gestionnaire, nous pouvons vous aider. Notre service
d’annonce de postes vous permet d’atteindre quelques-uns
des dirigeants les plus qualifiés et expérimentés du pays
dans le secteur des services de santé.
1-800-363-9056 | careers@cchl-ccls.ca | www.cchl-ccls.ca
54 Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012ARTICLE DE FOND
Trouver l’équilibre dans la santé au Canada
D. Wayne Taylor, Ph. D., FCIM
Résumé — L’équilibre économique, selon lequel la demande de services de santé s’harmonise avec l’offre, est un phénomène
insaisissable dans les systèmes de santé du monde entier, mais certains pays sont plus près de la stase économique que le Canada.
En 2008, l’indice euro-canadien des consommateurs de services de santé a classé le Canada au 30e rang des 30 pays étudiés en
matière d’optimisation des ressources. Les temps d’attente étaient le point le plus faible du Canada, et sur le plan de la conception,
du contexte et de l’économie des systèmes, il était évident que le système de santé du Canada était en déséquilibre. Les Canadiens
peuvent tirer des enseignements de l’Autriche. Si le Canada s’attend à une meilleure optimisation de chaque dollar de santé, il lui
faudra revoir les inducteurs de coût dans une restructuration. Ce n’est qu’alors qu’il approchera de l’équilibre.
L
’équilibre économique est un phénomène insai- S–CHIP et VA)† et le privé; et le « modèle canadien », qui
sissable dans les systèmes de santé évolués du consiste à payer tous les médecins et les hôpitaux à l’aide
monde. On ne trouve nulle part une demande de des recettes fiscales (70 %), tandis que le reste du système
services de santé en harmonie avec l’offre dans les états de est privé (30 %)1. Dans l’univers de la santé, le Canada et les
l’Organisation de coopération et de développement États-Unis sont tous deux uniques, chacun à sa manière‡.
économiques (OCDE), le mandataire des chercheurs dans Le reste du monde industrialisé fait appel à une forme du
le monde industrialisé. Pourtant, certains pays se rap- modèle européen, tandis que la plupart des pays en déve-
prochent davantage du principe de stase économique que loppement s’efforcent d’aller dans cette direction, même si
le Canada, alors qu’en réalité, le Canada représente le certains y réussissent mieux que d’autres. Quelle qu’en soit
regroupement ou la médiane de 17 systèmes de santé la conception, la plupart des systèmes de santé luttent
provinciaux, territoriaux et fédéral*. pour équilibrer les trois pointes du triangle d’airain§ (figure 1),
Il existe fondamentalement quatre types de systèmes de certains systèmes utilisant des modèles financiers dont la
santé dans le monde : le « modèle européen », qui offre des pérennité est plus intéressante que d’autres.
soins de santé universels largement financés par les re- En 2008, le premier indice euro-canadien des consomma-
cettes fiscales (de 80 % à 90 % des dépenses totales), teurs de services de santé (l’indice de 2008) a été produit
complété par une quote-part des patients et un système grâce à l’effort conjoint de deux groupes de réflexion natio-
de santé privé parallèle plus restreint (10 % à 20 %); le naux, le Health Consumer Powerhouse de la Suède et le Frontier
« modèle des pays en développement », qui offre des soins Centre for Public Policy du Canada, qui ont analysé le rende-
de santé privés pour la petite tranche de la classe riche au ment des 29 systèmes de santé européens quasi-universels
pouvoir (80 % à 90 % des dépenses) et des soins de santé financés par le gouvernement!, de même que le système
publique limités pour la majorité pauvre (10 % à 20 %); le canadien selon la perspective du consommateur et de l’accès
« modèle américain », qui repose surtout sur des assu- aux soins. Même si de nombreuses variables ont été analy-
rances privées, mais dont le financement est réparti à parts
à peu près égales entre le public (Medicare, Medicaid,
†
En termes généraux, Medicare désigne le régime d’assurance mandaté par le
gouvernement fédéral pour les personnes âgées, Medicaid, les soins administrés par
l’État à l’intention des personnes et des familles défavorisées, S-CHIP (State Children’s
De The Cameron Institute et du programme de gestion des services de
Health Insurance Program), également un régime administré par l’État à l’intention
santé de l’école d’administration des affaires DeGroote, université McMaster,
des travailleurs pauvres et des enfants de la classe inférieure et de la classe moyenne,
Hamilton (Ontario) Canada.
nonassurés, VA, ou Veterans’ Administration, le système de santé à l’intention des
Auteur correspondant : D. Wayne Taylor, Ph. D., FCIM, programme de gestion des
Anciens combattants des forces armées des États-Unis.
services de santé de l’école d’administration des affaires DeGroote, université ‡
McMaster, 4350, South Service Road, Burlington, Hamilton (Ontario) Canada. Le Canada, dans sa division particulière entre le public et le privé, et les
(courriel : wtaylor@mcmaster.ca) États-Unis dans son utilisation presque exclusive de l’assurance privée à la fois pour
Forum Gestion des soins de santé 2012 25:55– 61 le financement des services de santé gouvernementaux et des services de santé
0840-4704/$ - voir les pages préliminaires privés.
§
© 2012 Collège canadien des leaders en santé. Publié par Elsevier Inc. Tous Popularisé par Philip Berman lorsqu’il était directeur de la European
droits réservés. Health Management Association. Pour en voir une application à jour, en
http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.05.010 anglais, se rendre à l’adresse www.qub.ac.uk/schools/SchoolofNursingand-
Midwifery/
*
La Colombie-Britannique, l’Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, DeliveringHighQualityServices/SessionOneProjectManagment/TheIronTriangle/.
!
l’Ontario, le Québec, le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l’Île-du- L’Autriche, les Pays-Bas, la France, la Suisse, l’Allemagne, la Suède, la
Prince-Édouard, Terre-Neuve-et-Labrador, le Nunavut, les Territoires du Nord- Norvège, la Finlande, le Danemark, la Belgique, le Luxembourg, l’Estonie,
Ouest, le Yukon, le ministère de la Défense nationale, l’administration des Chypre, l’Espagne, la République tchèque, l’Irlande, le Royaume-Uni,
Anciens combattants, le gouvernement fédéral et les services de santé non l’Italie, le Portugal, Malte, la Slovénie, la Grèce, la Hongrie, la Slovaquie,
assurés pour les peuples des Premières nations et les Inuits. la Roumanie, la Lituanie, la Pologne, la Bulgarie et la Lettonie.Taylor
Compression des coûts emprunter et à les financer à perte. Les coûts unitaires
augmentent plus rapidement dans le milieu de la santé
que dans d’autres industries, compte tenu de l’incapacité
de parvenir à l’équilibre (c’est-à-dire qu’à mesure que la
demande augmente, les coûts unitaires augmentent, et à
mesure que l’offre devient plus limitée, les coûts unitaires
augmentent davantage). Les augmentations des dépenses
dans le milieu de la santé sont non seulement stimulées
par l’inflation et les besoins de la population vieillissante
Accès Qualité (demande), mais également par les pénuries d’effectifs
dans le milieu de la santé, de médicaments pendant cer-
Figure 1. Le triangle d’airain taines périodes, de capacité physique et de dollars dis-
ponibles (offre) (figure 3).
sées dans l’indice de 2008 et que depuis, on a élaboré des
classements propres aux maladies, le présent article s’attarde L’INDICE DE 2008 : CHOC ET STUPÉFACTION
sur le classement global des pays comme point de référence POUR LE CANADA
pour analyser l’équilibre du système de santé.
Les analyses comparatives du rendement du système de
Normalement, les Canadiens se comparent avec le
santé portent tout autant sur l’analyse de la conception que
Royaume-Uni et les États-Unis sur le plan de l’accès aux
des résultats des systèmes de santé. La conception du sys-
soins de santé, d’efficience et d’efficacité du système. Il
tème de santé et le contexte motivent l’affectation des res-
n’est pas courant de comparer le Canada avec des pays
sources, qu’il s’agisse de capitaux ou de personnel, ce qui, à
comme l’Estonie, l’Autriche, la Slovénie et l’Irlande, mais les
son tour motive les activités du système de santé. Ces res-
résultats de cette comparaison sont stupéfiants.
sources et les activités qui s’y rapportent prédéterminent la
Le présent article s’appuie sur la prémisse qu’il existe des
qualité du système, l’accès et les coûts, qui deviennent des
principes de base en gestion, en leadership et en gouver-
indicateurs de rendement. Le corollaire à toute cette situa-
nance, lesquels transcendent les systèmes économiques
tion, c’est que si l’on veut modifier ou améliorer le rendement,
occidentaux, malgré des exceptions liées à la culture, utiles
il faut reconcevoir le système. Le Canada n’a pourtant jamais
pour l’analyse et la résolution des problèmes entourant la
modifié la conception du système de santé depuis qu’il a
pensée des systèmes et le rendement organisationnel2.
commencé à le « socialiser » dans les années 1960 et 1970.
Pour être le meilleur possible, le Canada doit tirer des
Contentons-nous d’affirmer que les temps ont quelque peu
leçons des meilleurs dans le monde et sortir de sa zone de
changé depuis 50 ans3.
confort, celle de toujours se comparer au Royaume-Uni et
Au moment de leur publication, les résultats de l’indice de
aux États-Unis. Ainsi, en l’absence d’équilibre dans un sys-
2008 ont consterné les Canadiens et en ont laissé un grand
tème, on ne peut parvenir à la stase que par une réaffec-
nombre stupéfaits face aux pays qu’ils n’avaient jamais con-
tation des ressources, l’ajout de capacités ou la diminution
sidérés comme des comparateurs légitimes auparavant. Ce
des attentes des consommateurs. Cet article convient
ne fut pourtant pas un moment d’apprentissage pour le
également de deux « vérités désagréables », que bon nom-
Canada. Dans l’ensemble, lorsqu’on examine la situation de
bre d’intervenants de l’arène politique décident d’oublier,
santé, les facteurs de risque, les effectifs, la qualité des
soit par ignorance, soit par cécité idéologique. À un certain
soins, l’accès aux soins, les dépenses de santé, la consom-
point, on remarque un lien de rendement décroissant
entre les taux d’imposition et les recettes fiscales amas-
sées pour financer des programmes comme les soins
de santé, généralement désigné par le terme courbe
de Laffer (www.laffercenter.com/supply-sideeconomics/
laffer-curve/) (figure 2). En substance, dans le monde in-
dustrialisé, lorsque le taux d’imposition marginal dépasse Recettes fiscales
un certain seuil, les recettes fiscales totales en dollars in-
dexés diminuent, tandis que les entreprises déménagent
dans des territoires où les taxes sont moins élevées. Les
gens perdent leur emploi, ne paient plus de taxes et peu-
vent se résoudre à « l’économie souterraine » non imposée
pour travailler, et ne jamais retourner dans une économie
imposée. Ce phénomène réduit la disponibilité de finance- Taux d’imposition (t)
ment en dollars indexés de programmes publics comme
les soins de santé, ce qui oblige les gouvernements à Figure 2. La courbe de Laffer
56 Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012TROUVER L’ÉQUILIBRE DANS LA SANTÉ AU CANADA
partage des coûts (quote-part) pour les services de mé-
decins et les services hospitaliers, mais pas le Canada.
L’espérance de vie
Prix
D emande
À certains égards, au-delà des dépenses du produit inté-
rieur brut sur la santé, le Canada et l’Autriche partageaient
de grandes similarités. En effet, tous deux présentaient une
espérance de vie moyenne de 80 ans et une espérance de
Offre vie en santé de 72 ans, l’âge moyen auquel une personne
se met à souffrir d’une maladie chronique, mais les simi-
Figure 3. Le double désavantage des coûts larités s’arrêtent là.
mation de services de santé, les diagnostics, les traitements Les corrélats de la santé**
et les médicaments, le Canada se classe au 27e rang des 30
Chez les personnes de 15 ans et plus, 25 % des Autrichiens
pays à l’étude. Cependant, lorsqu’on calcule l’optimisation
étaient fumeurs, par rapport à seulement 17 % des
des ressources (c’est-à-dire sa rentabilité), le Canada arrive
Canadiens. Pour ce qui est de l’obésité, on en recensait
tout au bas de l’échelle, au 30e rang sur 304.
22 % au Canada et 14 % en Autriche.
Le document Éco-Santé OCDE a corroboré de nom-
breuses observations de l’indice de 2008. Par rapport aux
autres pays à l’étude, les Canadiens buvaient beaucoup Les effectifs
trop d’alcool, ne faisaient pas assez d’exercice, présentaient
L’Autriche compte plus de deux fois le nombre de mé-
la plus forte prévalence de diabète et se situaient dans le
decins actifs en clinique (4,6 pour 1 000 habitants) que le
quartile supérieur d’obésité, tous des problèmes que le
Canada (2,1). Par contre, le Canada comptait plus
système de santé n’était pas conçu pour régler. Le Canada
d’infirmières (10,3 pour 1 000 habitants) que l’Autriche
possède le plus faible taux de médecins per capita, et le
(7,5). Les médecins du Canada avaient un revenu moyen
taux de croissance annuelle le plus faible à cet égard entre
de 140 000 $ américains, par rapport à 95 000 $ américains
1990 et 2007. Le taux de médecins formés à l’étranger a
en Autriche.
augmenté dans certains pays, mais pas au Canada. Somme
toute, les résultats du Canada à l’égard des infirmières
étaient à peine plus positifs, tant pour ce qui est du nom- Les hôpitaux
bre et de la croissance en nombre. Les taux de survie des
L’Autriche comptait 267 hôpitaux et un total de 64 000 lits,
formes les plus courantes de cancer et des crises cardia-
et le Canada, 695 hôpitaux et 108 000 lits. En termes
ques augmentaient au Canada, comme dans tous les pays
relatifs, cette statistique correspond à 32 hôpitaux par
de l’OCDE, mais la prise en charge des maladies chro-
rapport à 21 par million d’habitants ou 8,00 lits par rapport
niques, telles que le diabète, s’y situaient sous la moyen-
à 3,27 pour 1 000 habitants, respectivement. Pour ce qui
ne5. Ainsi, selon le consensus, le Canada pourrait s’en sortir
est du nombre de lits, les hôpitaux autrichiens étaient 1,5
mieux et le système devrait être recentré, mais tout ne
fois plus gros, en moyenne, que les hôpitaux canadiens. La
s’arrête pas là.
durée d’hospitalisation moyenne des patients en soins ai-
gus était de 7,9 jours en Autriche, mais de 5,9 jours seule-
Le financement ment au Canada. Pour les accouchements normaux, la
durée d’hospitalisation était de 4,3 jours en Autriche et de
Le pourcentage moyen du produit intérieur brut pour 2008
1,8 jour au Canada. Les hôpitaux canadiens dépensaient,
par rapport au total des dépenses de santé variait entre
en moyenne, 1,7 % de leurs budgets en technologies de
6 % et 12 % entre les pays à l’étude, le Canada se situant
l’information (TI), et les hôpitaux autrichiens, 5 %.
dans le haut de la courbe, à 10,1 %, à égalité avec
l’Autriche, soit en 5e place¶. Pourtant, le Canada affichait le
plus faible rendement sur les dépenses, tandis que L’accès
l’Autriche arrivait en seconde place#. L’Autriche adoptait le
D’après le document Éco-Santé OCDE, l’Autriche possédait
17,7 unités d’imagerie par résonance magnétique (IRM) par
¶
En 2009, le Canada a pris un peu d’avance, à 11,4 %, tandis que
l’Autriche se situait à 11 %, ce qui exacerbe les résultats du présent article.
#
L’Estonie a obtenu, et de loin, la meilleure optimisation des ressources **Même si on utilise généralement le terme « déterminants de la santé »,
du système de santé, mais c’était un cas particulier qui, à plusieurs égards, dans la plupart des cas, la cause est inférée plutôt que démontrée. Par
n’était pas comparable au Canada, tandis que l’Autriche l’est à coup sûr. conséquent, le terme « corrélats de la santé » convient mieux.
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 57Taylor
million d’habitants et le Canada, 6,7. De même, on dénom-
brait respectivement 29,8 et 12,7 tomodensitomètres par
million d’habitants. L’Autriche était dotée de deux to-
Attente pour Attente pour voir
mographes par émission de positrons par million obtenir un un médecin de
d’habitants, par rapport à un par million au Canada. Dans traitement famille
les hôpitaux, l’Autriche comptait trois lithotriteurs par mil-
lion, et le Canada, 0,5. En milieu ambulatoire, l’Autriche en
avait un par million, mais le Canada n’en avait pas. Les
Autrichiens attendaient environ un an avant d’obtenir
l’approbation des nouveaux médicaments, et presque tous
les nouveaux médicaments approuvés étaient remboursés Attente pour Attente pour
par des assurances publiques. Par contre, les Canadiens obtenir un voir un
attendaient environ 1,5 an avant l’approbation des nouveaux diagnostic spécialiste
médicaments, et même si presque la totalité d’entre eux
étaient ensuite remboursés par des régimes d’assurance-
maladie privés, moins du quart étaient offerts à ceux qui
dépendent de régimes d’assurance-maladie gouvernemen- Figure 4. L’attente pour les soins : les quatre goulots d’étranglement
taux (c’est-à-dire les personnes âgées ou à faible revenu)6.
point le plus faible du Canada, et en matière de conception
Les temps d’attente des systèmes, de contexte et d’économie, les données éta-
blissent clairement le déséquilibre de l’amalgame de sys-
Au Canada, 46 % des patients attendaient plus de deux
tèmes de santé du Canada7.
heures au département d’urgence, tandis que seulement
11 % en faisaient autant en Autriche. Trente pour cent des
Canadiens attendaient plus de six jours pour voir un mé- EXPOSÉ
decin de famille, par rapport à 20 % en Autriche. Quatorze
pour cent des habitants du Canada attendaient plus de six Un sommaire des observations de l’OCDE comparant le
mois pour subir une chirurgie non urgente, alors qu’à peu Canada à l’Autriche figure au tableau 1. Lorsqu’on les
près personne ne se trouvait dans cette situation en examine, on se pose les questions suivantes : qu’a fait
Autriche. En fait, pour ce qui est des temps d’attente, le l’Autriche de particulier pour obtenir des résultats de ren-
Canada arrivait bon dernier, à égalité avec l’Irlande et la dement à ce point supérieurs à ceux du Canada tout en
Suède, tandis que l’Autriche se classait au quatrième rang dépensant la même quantité d’argent en santé et en
après la Belgique, l’Allemagne et la Suisse††. Le Canada présentant la même situation de santé? Autrement dit,
avait des résultats « satisfaisants » pour ce qui des temps comment l’Autriche est-elle le système de santé le plus
d’attente avant de voir un médecin de famille, mais dans efficace du monde occidental en matière d’optimisation
les trois autres catégories générales d’attente (c’est-à-dire des revenus, tandis que le Canada est le moins efficace? De
voir le spécialiste pertinent, subir des interventions diag- plus, que peut apprendre le Canada de cet exposé révéla-
nostiques et recevoir un traitement; figure 4), le Canada teur de ses points faibles?
obtenait un piètre résultat‡‡. Les temps d’attente étaient le L’obsession du Canada envers la compression des
coûts depuis une dizaine d’années n’a pas réussi à amé-
liorer les soins. Même si le Canada affiche une durée
††
d’hospitalisation plus courte et adopte lentement la tech-
Sur un ton anecdotique, lorsque l’auteur a demandé à un groupe de nologie diagnostique, les TI et les nouveaux médicaments
médecins autrichiens et allemands qui faisaient leur maîtrise en gestion des
affaires quel était le temps d’attente pour subir une IRM non urgente dans
(si jamais elle le fait dans certains cas), le tout au nom de
leur pays respectif, ils ont répondu comme suit : une journée pour les patients la compression des coûts, les Canadiens ne profitent pas
assurés par le régime public et aucune attente pour ceux assurés par le de l’optimisation des recettes fiscales dépensées dont pro-
régime privé. En 2008, l’Ontario a déclaré avoir réduit les temps d’attente des fitent les Autrichiens. Par contre, l’Autriche compte plus de
IRM non urgentes de 117 jours en 2005 à 110 en 2007. médecins en exercice pour 1 000 habitants, plus
‡‡
Lorsque les Canadiens recevaient enfin les résultats de leurs tests diag-
nostiques, ils étaient susceptibles de subir le plus fort taux d’erreurs des pays
d’hôpitaux par million d’habitants et une capacité diagnos-
examinés par le 2007 International Health Policy Survey du Fonds du Com- tique beaucoup plus importante, mais est globalement
monwealth. Les raisons invoquées dans l’article pour expliquer cette situation plus rentable que le Canada.
étaient l’âge et l’état de la technologie, les heures supplémentaires du personnel Le sentiment de légitimité des Canadiens, de la part des
et la diligence. L’Allemagne affichait le plus faible taux d’erreurs, ce qui est riche consommateurs tout autant que des dispensateurs, ne
en enseignements pour cet article, car les indices respectifs de l’Allemagne et de
l’Autriche étaient généralement très rapprochés. Voir la note de l’Institut
changera pas du jour au lendemain. Si les temps d’attente
économique de Montréal intitulée Le secteur privé dans un système de santé sont un indicateur clair de déséquilibre, les décideurs ca-
public : l’exemple allemand (février 2012). nadiens n’ont que deux possibilités d’améliorer la situation
58 Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012You can also read
