Prekindergarten/ Head Start - Application Packet ENGLISH/SPANISH - Montgomery County Public ...
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Division of Title I & Early Childhood Programs and Services
MON TGOMERY COUN T Y PUBL IC S CHO OL S, ROCK V ILLE , M ARY L AND
Prekindergarten/
Head Start
Application Packet
2 020– 2 021
ENGLISH/SPANISHStudent Name _________________________________________________________________________________________________________________
Prekindergarten/Head Start Application
Prekindergarten/Head Start Programs MCPS Form 335-8
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS January 2020
Rockville, Maryland 20850
Student Name (Last, First, Middle) ____________________________________________________________________Date of Birth _____/_____/______
Preferred Name__________________________________________________________________________________________________________________
ADULT(S) RESPONSIBLE FOR STUDENT
Name of adult responsible for student living at current address1 Name of adult responsible for student living at current address2
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Relationship: o Mother o Father o Guardian Relationship: o Mother o Father o Guardian
Age ____ o Student o If student, do you plan to graduate this year Age ____ o Student o If student, do you plan to graduate this year
Years of Education ____ o Active Military o Veteran Years of Education ____ o Active Military o Veteran
Check all that apply: o Full Time o Part Time o Unemployed o Disabled Check all that apply: o Full Time o Part Time o Unemployed o Disabled
OTHER DEPENDENTS IN HOME
Adult Name(s) Verification Siblings/Children (Under 18) Names Date of Birth
______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______
______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______
______________________________________________ _______________________ ______________________________________________ ____/____/______
PICK-UP AND DROP-OFF INFORMATION
Pick-up and Drop-Off Address for School Placement o Family Child Care Home o Center o Informal o Home o Other
Child care center (or) Name of responsible person ___________________________________________________________________________
Address ____________________________________________________________ City___________________ State _____ ZIP Code __________
Main Phone # - - Alternate Phone # - -
FINANCIAL WORKSHEET—Include Income for All Family Members
Verification Medical insurance
Gross Earnings Office Use Only (e.g., 1040, W-2, o MCHIP Provider: _________________
Pay stubs, etc.) o Private Provider: __________________
Responsible Adult1......... per ____ x = o Care for Kids Provider
Responsible Adult2........ per ____ x = o None
o Referred to SEU
TCA ............................. per mo. x =
Medical Assistance # ________________
Child Support .............. per mo. x =
Alimony ....................... per mo. x = Special learning concerns ____________
Foster Program ............ per mo. x = ___________________________________
Retirement .................. per mo. x = Emergency Contacts:
Social Security Benefits per mo. x = Name __________________________________
SSI (Adult) ................... per mo. x = Relationship to child _____________________
Stipend ....................... per mo. x = Phone _____/_____/______
Unemployment ............ per wk. x = Alternate_____/_____/______
Workers Compensation per mo. x = Name __________________________________
Rental Income .............. per mo. x = Relationship to child _____________________
Financial Assistance ...... per mo. x = Phone _____/_____/______
Documentation of no income _________________ x = Alternate_____/_____/______
□ WIC □ HOC Family Size Total Family Income Category Check all that apply:
____________________ o Homeless o IEP
o Foster Child o Infants & Toddlers
o Early Head Start
□ Food Supplement Program (Case # ______________________________________________)
Child care subsidy vouchers? o Yes o No
Application taken by:_______________________ Title:________________ Date: / / o CCSP Exp. Date _____/_____/______
Income verified by:_________________________ Title:________________ Date: / / o WPA Exp. Date _____/_____/______
I certify that all information, including the reporting of all income, on this application and on any attachments is accurate, complete, and true to the best of my knowledge. I understand
that this information is being given for the receipt of federal, state, and county funds; that school officials may verify the information on the application and that falsification of any
information submitted may be cause for rejection of this application or removal from the program after placement.
Signature of Parent/Guardian _______________________________________________________________________________________________________ Date_____/_____/______
FOR OFFICE USE ONLY
Home School for Family Address __________________________________________Home school for pick-up/drop-off address___________________________
Assigned School/Location for Prekindergarten/Head Start _______________________________________________________________ Date _____/_____/______MCPS Form 335-83
January 2020
History of Early Intervention Services
Prekindergarten/Head Start Programs
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
DIRECTIONS
Montgomery County Public Schools (MCPS) Family Service Worker (FSW) completes this form with parent/guardian and reviews for
accuracy. Information is used to provide supports for the students.
STUDENT INFORMATION
Child’s Name _____________________________________________________________________________Date of Birth_____/_____/______
Do you have any concerns about your child? Check all that apply and give detail in space provided.
o Motor development ___________________________________ o Speech/language ______________________________________
o Behavior _____________________________________________ o Vision/hearing ________________________________________
o General health (asthma, allergies, diabetes, seizures, etc.)_____________________________________________________________
Will your child require any medication to be administered in school? o Yes o No
Will your child require any emergency medications (epinephrine auto-injectors, inhalers, glucagon, Diastat, nebulized medication)
to be administered in school? o Yes o No (If yes, refer to MCPS Form 565-1, Student Emergency Information)
Is your child toilet trained? o Yes o No Will your child require an special treatment/assistance with toileting
(G-tube feedings, catheterizations, etc.) to be administered in school? o Yes o No
Does your child have a current Individualized Education Program (IEP)? o Yes o No
If yes, attach copy of current IEP. From where? ___________________________________________________________________
Is your child receiving special services? o Yes o No
Check all that apply: o Preschool Education Program (PEP) o Speech o OT/PT (physical therapy)
o Preschool Language Class o Private o Itinerant service (child care of school)
Where is your child receiving these special services? _____________________________________________________________________
How many times a week? ____________________________________________________________________________________________
Was your child in the Infants and Toddlers Program? o Yes o No (in home or child care)
If yes, attach copy of current IFSP. From Where? _________________________________________________________________
Has your child had any evaluations or tests, such as speech, psychological, developmental, occupational therapy (OT), or physical
therapy (PT), etc? When? ____________________________________________________________________________________________
Have you ever taken your child to a Child Find Clinic? o Yes o No
Do you have an appointment to take your child to a Child Find Clinic? o Yes o No
If yes, when? ________________________________________________________________________________ (Please provide reports)
SIGNATURE
Parent/Guardian Name (Please print) ____________________________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature ________________________________________________________________________Date_____/_____/______
OF F I C E U S E ONLY
MCPS ID_______________________ Current School ____________________________________________________________
1Formulario 335-83 de MCPS
Enero 2020
Historial de Servicios de Intervención Temprana
Prekindergarten y Head Start Programs
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
INSTRUCCIONES
El trabajador de servicios a la familia (Family Service Worker–FSW) de Montgomery County Public Schools (MCPS) completa este
formulario con los padres/guardianes y revisa que todo esté correcto. La información se usa para proporcionar apoyos a los alumnos.
INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Nombre del niño/a________________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____/_____/______
¿Tiene usted alguna preocupación sobre su hijo/a? Marque todo lo que corresponda y provea detalles en el espacio provisto.
o Desarrollo motriz ______________________________________ o Habla/lenguaje ________________________________________
o Comportamiento ______________________________________ o Visión/audición _______________________________________
Salud general (asma, alergias, diabetes, convulsiones, etc.) ______________________________________________________________
¿Requiere su hijo/a que se le administre algún medicamento en la escuela? o Sí o No
¿Requerirá su hijo/a que se le administre algún medicamento de emergencia (autoinyector de epinefrina, inhalador, glucagón,
Diastat, medicamento de nebulización) en la escuela? o Sí o No (Si la respuesta es "Sí", refiérase al Formulario 565-1 de MCPS,
Información de Emergencia del/de la Estudiante)
¿Sabe ir al baño su hijo/a? o Sí o No ¿Requerirá su hijo/a un tratamiento o asistencia especial para ir al baño (alimentación por
sonda G, cateterizaciones, etc.) que se deba administrar en la escuela? o Sí o No
¿Tiene su hijo/a un Programa Educativo Individualizado (Individualized Education Program–IEP) actuamente? o Sí o No
Si la respuesta es "Sí", adjunte una copia del IEP actual. ¿De dónde es? ___________________________________________
¿Recibe su hijo/a servicios especiales? o Sí o No
Marque todo lo que corresponda:
o Programa de Educación Preescolar (Preschool Education Program–PEP) o Habla o Terapia ocupacional/fisioterapia
o Clase de idioma preescolar o Privado o Servicio itinerante (cuidado infantil de la escuela)
¿Dónde recibe su hijo/a estos servicios especiales? ______________________________________________________________________
¿Cuántas veces por semana? _________________________________________________________________________________________
¿Estuvo su hijo/a en el Programa para Bebés y Niños Pequeños (Infants and Toddlers Program)? o Sí o No (en casa o
en una guardería)
Si la respuesta es "Sí", adjunte una copia del Plan Individualizado de Servicios a la Familia (Individualized Family
Service Plan–IFSP) actual. ¿De dónde es? ___________________________________________________________________________
¿Ha tenido su hijo/a alguna evaluación o prueba, tal como terapia del habla, psicológica, del desarrollo, ocupacional o fisioterapia,
etc.? o Sí o No Si la respuesta es “Sí”, ¿cuándo? ____________________________________________________________________
¿Alguna vez ha llevado usted a su hijo/a a una Clínica de Child Find? o Sí o No
¿Tiene usted una cita para llevar a su hijo/a a una Clínica de Child Find? o Sí o No
Si la respuesta es "Sí", ¿cuándo?_____________________________________________________ (Por favor proporcione los informes)
FIRMA
Nombre del padre/madre/guardián (en letra de imprenta/molde) ________________________________________________________________
Firma del padre/madre/guardián__________________________________________________________________Fecha_____/_____/______
OF F ICE U S E ONLY (SÓLO PARA USO DE LA OFICINA)
MCPS ID_______________________ Current School ____________________________________________________________
2New Student Information
MCPS Form 560-24
Office of Shared Accountability, Records Unit October 2019
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Rockville, Maryland 20850
INSTRUCTIONS: This form is to be completed by parent/guardian or eligible student. For all students new to or reentering MCPS, the verification
of the following must be presented at the time of enrollment: Montgomery County residency, age and immunizations, unless homeless.
STUDENT INFORMATION
Must match birth certificate or other evidence of birth
Legal Last Name ______________________________________ Legal First Name____________________ Legal Middle Name____________________
Student’s Preferred First Name _____________________________________________ Social Security Number (not required) __ __ __-__ __-__ __ __ __
Birthdate _____/_____/______ o Male o Female o X (unspecified/non-binary)
School Name____________________________________________________________________________ MCPS ID# __________________ Grade _____
MARYLAND HOME LANGUAGE SURVEY
In accordance with federal and state requirements, the Home Language Survey will be administered to all students and used only for determining
whether a student needs English language support services and will not be used for immigration matters or reported to immigration authorities.
If a language other than English is indicated on two of the three questions below, the student will be assessed for English language support services.
Additional criteria for testing may be considered.
What language(s) did the student first learn to speak? _______________________________________________________________________________
What language does the student use most often to communicate? ____________________________________________________________________
What language(s) are spoken in your home? ________________________________________________________________________________________
PROOF OF AGE—(evidence of birth) Indicate which document was provided
o Birth Certificate o Passport/Visa o Physician’s Certificate o Baptismal or Church Certification o Hospital Certificate o Parent’s Notarized Affidavit
o Birth Registration o Other Legal or Notarized Identification (Specify) ____________________________________________________________________
RESIDENCY
Street Address ________________________________________________________________________ City_______________________________________
State ______ Zip___________ E-mail Address ______________________________________________________________________________________
Primary Home or Cell Phone Number _____ - _____ - ______
Circumstances (if applicable)
o Homeless Child/Unaccompanied Youth (complete MCPS Form 335-77, Homeless Status)
o Informal Kinship Care (complete MCPS Form 334-17, Affidavit: Children in Informal Kinship Care)
o Maryland State Supervised Care (complete MCPS Form 560-35, Enrollment of Child in Maryland State-Supervised Care and Transfer of Educational Records)
Proof of Residency—MCPS Regulation JEA-RB, Enrollment of Students, requires a copy of one of the following unless homeless:
o Current property tax bill o Current lease o If original term of the lease is expired, a copy of lease and current utility bill
o Shared Housing Disclosure Form (MCPS Form 335-74)
LANGUAGE FOR WRITTEN COMMUNICATION
o Amharic o Chinese o English o French o Korean o Spanish o Vietnamese
IMMIGRANT SERVICES AND EXEMPTIONS FROM CERTAIN TESTS
For the purpose of determining eligibility for immigrant services and/or exemption from certain tests, please provide the following information:
Was the student born outside of the United States? o Yes o No If Yes: How many months has the student been in U.S. K–12 schools?____
Date student entered a U.S. K–12 school for the first time_____/_____/______
IMMUNIZATIONS
Proof of immunization compliance—MCPS Regulation JEA-RB, Enrollment of Students, requires a copy of one of the following:
o Maryland Department of Health Immunization Certificate 896
o Computer-generated printout from doctor’s office o Other ______________________________________________________________
ETHNICITY
1. ETHNICITY DESIGNATION. Read the definition below and check the box that indicates this student’s heritage.
Is this student Hispanic or Latino? (Select one answer.) o Yes o No
Persons of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race, are considered Hispanic or Latino.
2. RACE DESIGNATION. Check the boxes that indicate this student’s race. You must select at least one race, regardless of ethnicity
designation. More than one response can be selected. Indicate this student’s race. (Select all that apply.)
o American Indian or Alaskan Native o Asian o Black or African American o Native Hawaiian or Other Pacific Islander o White
3PRIOR SCHOOL EXPERIENCE
Has student previously attended a Montgomery County Public School? o Yes o No
If Yes: Last Montgomery County Public School attended ______________________________________________________________________
Dates of attendance _____/_____/______ to _____/_____/______ Last Grade_____
NAME AND ADDRESS OF LAST SCHOOL ATTENDED
________________________________________________________________________________________________________________________
Date of withdrawal _____/_____/______ Last Grade_____ o Public School o Private School
ADULT(S) RESPONSIBLE FOR STUDENT*
Name of adult responsible for student living at current address: Name of adult responsible for student living at current address:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Relationship: o Mother o Father o Guardian Relationship: o Mother o Father o Guardian
o Other _________________________________________________ o Other _________________________________________________
Employer __________________________________________________ Employer __________________________________________________
Phone #1 _____-_____-______ Phone #2 _____-_____-______ Phone #1 _____-_____-______ Phone #2 _____-_____-______
Phone #3 _____-_____-______ Phone #3 _____-_____-______
Name of parent/guardian (if other than responsible adult above:) Name of parent/guardian (if other than responsible adult above:)
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Relationship: o Mother o Father o Guardian Relationship: o Mother o Father o Guardian
o Other _________________________________________________ o Other _________________________________________________
Address ____________________________________________________ Address ____________________________________________________
Phone _____-_____-______ Phone _____-_____-______
* o Responsible Adult(s) Legal Identification (including photograph) and proof of relationship to student verified (specify)
Is the student a dependent of a member of the Active Duty Forces (full-time) Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, National Guard, or Reserve
Forces (Army, Army National Guard of the U.S., Navy, Air Force, Marine Corps, Air National Guard of the U.S., or Coast Guard)? o Yes o No
Sibling’s (name) Birthdate Current School
____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________
____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________
____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________
NON-CUSTODIAL PARENT (if applicable)
Name __________________________________________________________________________________________________________________
Address _________________________________________________________________________________________________________________
Custody concerns? o Yes o No If yes, contact school.
OTHER INFORMATION
Does the student have an Individualized Education Program (IEP)? o Yes o No
Does the student have a Section 504 plan? o Yes o No
Has the student been an English learner receiving ESOL/ESL/ENL* services in a Language Instruction Educational Program
(LIEP) in a U.S. school? If Yes, date first entered ESOL/ESL/ENL/LIEP in a U.S. school _____/_____/______
o Yes o No
If exited, what was the exit date? _____/_____/______
*ESOL—English for Speakers of Other Languages/ESL—English as a Second Language/ENL—English as a New Language
Has the student ever been suspended from school? o Yes o No
If Yes, is the student currently suspended? o Yes o No
Has the student ever been expelled from school? o Yes o No
If Yes, is the student currently expelled from school? o Yes o No
If enrolling after start of school year, do you want directory information to be withheld?
o Yes o No
If Yes, complete MCPS Form 281-13, Annual Notice for Directory Information and Student Privacy.
The information as submitted on this form and on any attachments is accurate, complete and true to the best of my knowledge. I understand
that falsification of any information submitted shall be cause for denial of enrollment. Furthermore, I understand I am responsible for reporting
to the school principal if the student becomes a non-resident of this county and that I am liable for tuition for any periods that the student may
be a non-resident, unless homeless. If student has an IEP, I understand that an IEP team must determine student’s placement.
__________________________________________________________ _____/_____/______
Signature, Parent/Legal Guardian or Eligible Student Date
4Información de Estudiante Nuevo/a
Office of Shared Accountability, Records Unit
Formulario 560-24 de MCPS
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Octubre 2019
Rockville, Maryland 20850
INSTRUCCIONES: Este formulario debe ser completado por el padre/madre o guardián/tutor legal del/de la estudiante. Todos los estudiantes nuevos, o aquellos que se estén reintegrando a MCPS, deberán
presentar comprobantes de lo siguiente al momento de matricularse: Comprobante de domicilio en el Condado de Montgomery, edad y inmunizaciones, a menos que el/la estudiante carezca de hogar.
INFORMACIÓN DEL/DE LA ESTUDIANTE
Debe coincidir con el certificado de nacimiento u otra evidencia de nacimiento
Apellido Legal _____________________________________________ Nombre Legal _________________________Segundo Nombre Legal ___________________
Primer Nombre Preferido por el/la Estudiante _____________________________________ Número de Seguro Social (no es obligatorio)__ __ __-__ __-__ __ __ __
Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Sexo o Masculino o Femenino o X (no especificado/no binario)
Nombre de la Escuela __________________________________________________ Estudiante de MCPS # __________________________ Grado _____________
ENCUESTA DE MARYLAND SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR
De conformidad con requerimientos federales y estatales, la Encuesta sobre el Idioma Que Se Habla en el Hogar se debe administrar a todos los estudiantes y sólo se
deberá utilizar para determinar si un/a estudiante necesita servicios de apoyo para el idioma inglés y no será utilizada para asuntos de inmigración
o para informar a las autoridades de inmigración.
Si en dos de las tres preguntas de abajo se indica un idioma que no sea el inglés, el/la estudiante será evaluado/a para servicios de apoyo para el idioma inglés.
Podrían tomarse en cuenta criterios adicionales para exámenes.
¿Qué idioma/s aprendió a hablar primero el/la estudiante? ____________________________________________________________________________________
¿Qué idioma usa el/la estudiante con más frecuencia para comunicarse? ________________________________________________________________________
¿Qué idioma/s se habla/n en su casa? ________________________________________________________________________________________________________
COMPROBANTE DE EDAD—(evidencia de nacimiento) Indique qué documento se suministró
o Certificado de Nacimiento o Pasaporte/Visa o Certificado Médico o Certificado de Bautismo o de la Iglesia
o Certificado del Hospital o Declaración Jurada del Padre/Madre/Guardián o Registro de Nacimiento
o Otra Identificación Legal o Notariada (Especifique) ____________________________________________________________________________________________
DOMICILIO
Calle_______________________________________Ciudad_______________________________________Estado _____ Código Postal _______
Dirección de Correo Electrónico ______________________________________________ Número de teléfono de la casa o teléfono celular _____ - _____ - ______
Circunstancias (si corresponde)
o Niño/a sin Hogar/Menor No Acompañado/a (complete el Formulario 335-77 de MCPS, Estatus de Persona sin Hogar)
o Cuidado Familiar No Formalizado (complete el Formulario 334-17 de MCPS, Declaración Jurada: Niños/as bajo Cuidado Familiar No Formalizado)
o Cuidado Supervisado por el Estado de Maryland (Maryland State Supervised Care) (complete el Formulario 560-35 de MCPS, Inscripción de un Niño/a
en Cuidado Supervisado por el Estado de Maryland y Transferencia de Expedientes Educativos)
Comprobante de Domicilio—El Reglamento JEA-RB de MCPS, Inscripción de Estudiantes, exige una copia de uno de los siguientes comprobantes, a menos
que la persona carezca de hogar:
o Factura actual de impuestos a la propiedad o Contrato de alquiler actual o Si el término original del contrato ya ha vencido, una copia del
contrato de alquiler y factura de servicios públicos (agua, electricidad, gas)
o Formulario 335-74 de MCPS, Formulario de Declaración de Vivienda Compartida
IDIOMA PARA COMUNICACIÓN ESCRITA
o inglés o español o amárico o coreano o chino o francés o vietnamita
SERVICIOS A INMIGRANTES Y EXENCIONES DE CIERTOS EXÁMENES
Con el propósito de determinar la elegibilidad para servicios de inmigrantes y/o exención de ciertos exámenes, por favor provea la siguiente información:
¿Nació el/la estudiante fuera de los Estados Unidos ? o Sí o No Si la respuesta es Sí: ¿Cuántos meses hace que el/la estudiante asiste a una escuela de Grados K–12
en los Estados Unidos?
Fecha en que el/la estudiante ingresó por primera vez a una escuela en los Estados Unidos_____/_____/______
INMUNIZACIONES
Comprobante de cumplimiento de inmunizaciones—Reglamento JEA-RB de MCPS: Inscripción de Estudiantes, exige una copia de uno de los siguientes
documentos:
o Certificado de Inmunizaciones 896, del Departamento de Salud y Salud Mental de Maryland (Maryland Department of Health and Mental Hygiene)
o Copia impresa generada por computadora de un certificado de la oficina del médico o Otro _________________________________________________
IDENTIDAD ÉTNICA
1. DESIGNACIÓN DE IDENTIDAD ÉTNICA. Lea la definición que se encuentra a continuación y marque la casilla que indique la ascendencia de este/a estudiante.
¿Es este/a estudiante hispano/a o latino/a? (Seleccione una respuesta.) o Sí o No
Personas de cultura u origen cubano, mejicano, puertorriqueño, centroamericano o sudamericano, o de otro origen o cultura española, sin importar la raza, se consideran hispanas o latinas.
2. DESIGNACIÓN DE RAZA. Marque las casillas que indican la raza de este/a estudiante. Debe seleccionar por lo menos una raza, independientemente
de la designación étnica. Se puede marcar más de una respuesta. Indique la raza de este/a estudiante. (Seleccione todo lo que corresponda.)
o Indígena Americano o Nativo de Alaska o Asiático o Negro o Afroamericano o Originario de Hawái o Isleño de Otra Isla del Pacífico o Caucásico
5EXPERIENCIA ESCOLAR ANTERIOR
¿Ha asistido el/la estudiante anteriormente a una escuela en Montgomery County Public School? o Sí o No
Si la respuesta es Sí: Última escuela de Montgomery County Public School a la cual asistió ______________________________________________________
Fechas en la que asistió _____/_____/______ a _____/_____/______ Último Grado_____
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA ÚLTIMA ESCUELA A LA CUAL ASISTIÓ
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de Salida _____/_____/______ Último Grado_____ o Escuela Pública o Escuela Privada
ADULTO/S RESPONSABLE/S POR EL/LA ESTUDIANTE*
Nombre del adulto responsable por el/la estudiante que reside en el Nombre del adulto responsable por el/la estudiante que reside en el
domicilio actual: domicilio actual:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Relación/Parentesco: o Madre o Padre o Guardián Relación/Parentesco: o Madre o Padre o Guardián
o Otro _________________________________________________________ o Otro _________________________________________________________
Empleador _______________________________________________________ Empleador _______________________________________________________
Teléfono #1 _____-_____-______ Teléfono #2 _____-_____-______ Teléfono #1 _____-_____-______ Teléfono #2 _____-_____-______
Teléfono #3 _____-_____-______ Teléfono #3 _____-_____-______
Nombre del padre/madre/guardián (si es diferente del adulto responsable Nombre del padre/madre/guardián (si es diferente del adulto responsable
que se indica arriba): que se indica arriba):
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Relación/Parentesco: o Madre o Padre o Guardián Relación/Parentesco: o Madre o Padre o Guardián
o Otro _________________________________________________________ o Otro _________________________________________________________
Domicilio _________________________________________________________ Domicilio _________________________________________________________
Teléfono _____-_____-______ Teléfono _____-_____-______
* o Identificación Legal del Adulto/s Responsable/s (con fotografía) y comprobante de parentesco con el/la estudiante verificado (especifique)
___________________________________________________________________________________________________________________________
¿Es el/la estudiante dependiente de un miembro de las Fuerzas de Servicio Activo (tiempo completo) Ejército, Marina, Fuerza Aérea, Cuerpo de Infantería
de Marina, Guardacostas o Fuerzas de Reserva (Ejército, Guardia del Ejército Nacional de los Estados Unidos, Fuerza Área Nacional de los Estados Unidos,
Marina, Fuerza Aérea, Cuerpo de Infantería de Marina, Guardia Aérea Nacional de los Estados Unidos o Guardacostas? o Sí o No
Hermano/a (nombre) Fecha de Nacimiento Escuela Actual
____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________
____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________
____________________________________________________ _____/_____/______ ____________________________________________________
PADRE/MADRE NO RESPONSABLE DE LA CUSTODIA DEL/DE LA MENOR (si corresponde)
Nombre ________________________________________________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________________________________________________
¿Problemas de custodia? o Sí o No Si la respuesta es sí, comuníquese con la escuela.
OTRA INFORMACIÓN
¿Tiene el/la estudiante un Programa Educativo Individualizado (Individualized Educatio Program–IEP)? o Sí o No
¿Tiene el/la estudiante un Plan de Sección 504? o Sí o No
¿Ha estado el/la estudiante aprendiendo inglés, recibiendo servicios de ESOL/ESL/ENL* en un Programa Educativo de Instrucción de Idioma o Sí o No
(Language Instruction Educational Program–LIEP) en una escuela de los Estados Unidos? Si la respuesta es Sí, primera fecha de ingreso a
ESOL/ESL/ENL/LIEP en una escuela de los Estados Unidos _____/_____/______
Si salió del programa, ¿cuál fue la fecha de salida? _____/_____/______
*ESOL—English for Speakers of Other Languages (Inglés para Personas Que Hablan Otros Idiomas)/ESL—English as a Second Language (Inglés como Segundo Idioma)/
ENL—English as a New Language (Inglés como Nuevo Idioma)
¿Ha sido el/la estudiante suspendido/a de la escuela alguna vez? o Sí o No
Si la respuesta es Sí, ¿está suspendido/a el/la estudiante actualmente? o Sí o No
¿Ha sido el/la estudiante expulsado/a de la escuela alguna vez? o Sí o No
Si la respuesta es Sí, ¿está el/la estudiante expulsado/a de la escuela actualmente? o Sí o No
Si el/la estudiante se está matriculando después del inicio del ciclo escolar, ¿desearía usted que la información del directorio no sea publicada? o Sí o No
Si la respuesta es Sí, complete el Formulario 281-13 de MCPS, Notificación Anual sobre Información en el Directorio y Privacidad del los Estudiantes.
La información presentada en este formulario y en cualquier documento adjunto es correcta, completa y veraz a mi saber y entender. Entiendo que la falsificación de
cualquier información presentada podría resultar en que la matrícula del/de la estudiante sea rechazada. Además, entiendo que soy responsable de informar al director/a
de la escuela si el/la estudiante deja de residir en este condado, y que soy responsable del costo de matrícula por cualquier período de tiempo que el/la estudiante no
resida en el condado, a menos que él/ella carezca de un hogar. Si el/a estudiante tiene un IEP, entiendo que un equipo de IEP debe determinar su ubicación.
__________________________________________________________ _____/_____/______
Firma del Padre/Madre/Guardián o Estudiante Elegible Fecha
6Student Emergency Information
Office of Student and Family Support and Engagement MCPS Form 565-1
Montgomery County Public Schools February 2019
Rockville, Maryland 20850 Page 1 of 2
INSTRUCTIONS: Please complete both sides of this form and return to your child’s school as soon as possible.
Student Name (Last, First, Middle) Student’s Preferred First Name
Student ID Grade Section Homeroom Teacher
Primary Phone Date of Birth GRADES 6–12 ONLY YRBS/YTS (see reverse) GRADES 11 AND 12 ONLY
o May NOT Participate o Do Not Release Contact Information to Military Recruiters.
Home Address Language Spoken at Home Preferred Language for Correspondence o English o Chinese
o French o Korean o Spanish o Vietnamese o Amharic
Bus Route # Custody Concerns o Yes o No (If yes, Contact School)
Is the student a dependent of a member of the active duty forces (full-time) Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, National Guard, or
Reserve Forces (Army, Army National Guard of the U.S., Air National Guard of the U.S., Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard)? o Yes o No
Name of Responsible Adult Living at Student’s Home Address Noted Name of Responsible Adult Living at Student’s Home Address Noted
Above. (Last, First, MI) (Contact First) Above. (Last, First, MI)
Work Phone Cell Phone Work Phone Cell Phone
E-mail E-mail
Relationship to Student o Mother o Father o Guardian Relationship to Student o Mother o Father o Guardian
o Other (Specify) o Other (Specify)
Name of Responsible Adult NOT Living at Student’s Home Address Noted Name of Responsible Adult NOT Living at Student’s Home Address Noted
Above. (Last, First, MI) Above. (Last, First, MI)
Home Address of this Adult Home Address of this Adult
Work Phone Cell Phone Work Phone Cell Phone
Home Phone E-mail Home Phone E-mail
Relationship to Student o Mother o Father o Guardian Relationship to Student o Mother o Father o Guardian
o Other (Specify) o Other (Specify)
Person/Organization Responsible for Student Before School—Name (Last, First) (If other than responsible adults noted above)
Address
Home Phone Cell Phone E-mail
Work Phone Relationship to Student (if any)
Person/Organization Responsible for Student After School—Name (Last, First) (If other than responsible adults noted above)
Address
Home Phone Cell Phone E-mail
Work Phone Relationship to Student (if any)
Emergency Contacts: In an emergency that requires the school to release student using parent/child reunification protocols, and when responsible
adult(s) already listed cannot be reached, the school may release the student to these individuals.
Emergency Contact #1: (Last, First) Relationship to Student
Home Phone Cell Phone Work Phone E-mail
Emergency Contact #2: (Last, First) Relationship to Student
Home Phone Cell Phone Work Phone E-mail
Emergency Contact #3: (Last, First) Relationship to Student
Home Phone Cell Phone Work Phone E-mail
continued on page 2
7MCPS Form 565-1
Page 2 of 2
Physician/Authorized Health Care Provider Name Physician/Authorized
Health Care Provider Phone
Dentist/Hygienist Name Dentist/Hygienist Phone
Hospital Preference
Health Insurance o Yes o No (If yes, check one) o Private o Health Choice (Medical Assistance) o Care for Kids
School officials will administer first aid and/or take your child to a physician or hospital for emergency treatment in the event it appears necessary and
responsible adults noted above cannot be contacted. (The rescue squad will be used as deemed necessary in emergency situations.)
Does the student have an allergy to bee stings? o Yes o No (If yes, please provide additional information such as reaction description, medication, etc.)
Does the student have an allergy to any foods and/or medications? o Yes o No (If yes, please provide additional information such as reaction description, medication, etc.)
Does the student have any other allergies? o Yes o No (If yes, please provide additional information such as allergen, reaction description, medication, etc.)
Does student self-carry an Epinephrine Auto-Injector? o Yes o No (If yes, MCPS Form 525-14 must be completed and returned to the school)
Does student self-carry any other emergency medication (e.g., Asthma Inhaler)? o Yes o No
(If yes, MCPS Form 525-13 must be completed and returned to the school)
Are there any other medical considerations that you would like to share regarding this student?
(e.g., Asthma or Breathing problems, Diabetes, Seizures, or other problem?) o Yes o No If yes (Specify)
Does the student have a health condition requiring possible emergency care? o Yes o No If yes (Specify)
Currently prescribed medications (Optional)
Is medication or a treatment (tube feeding or catheterization) being administered by school staff on a continuing basis, daily, or as needed? o Yes o No
(If yes, MCPS Form 525-12, 525-13 OR MCPS Form 525-14 must be completed and returned to the school)
Printed Parent/Guardian Name Signature of Parent/Guardian Date
For Students in Grades 6 through 12 ONLY
Information to Parents/Guardians of Middle School and High School Students Regarding the
Maryland Youth Risk Behavior Survey/Youth Tobacco Survey
This section of the form is to notify you about the Maryland Youth Risk Behavior Survey/Youth Tobacco Survey (YRBS/YTS) and procedures to follow if you DO NOT
want your child to participate in the YRBS/YTS.
Your child’s school may be taking part in the YRBS/YTS, conducted by the Maryland Department of Health (MDH) in collaboration with the Maryland State Department
of Education (MSDE) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The survey was designed by the CDC to identify risk behaviors that may include safety
behaviors such as use of helmets and seat belts, depression and mental health; use of tobacco, alcohol, or other drugs; nutrition and physical activity; and sexual behavior.
The survey has been designed to protect your child’s privacy. The survey is confidential and students will not put their names on the survey. No school or student
will ever be mentioned by name in a report of the results.
The survey is voluntary. If your child is not comfortable answering a question, your child may skip it. No action will be taken against the school, you,
or your child, if your child does not take part. In addition, students may stop participating in the survey at any point without penalty.
If you have any questions about your child’s rights as a participant in this survey, or if you feel your child will be harmed in any way by taking part, please call toll-free
1-877-878-3935, leave a message including your name and phone number, and someone will call you back as soon as possible. For more information about the survey,
please visit www.cdc.gov/HealthyYouth/.
If you DO NOT want your child to take part in the survey, (1) please complete the section on the front of the form which indicates “YRBS/YTS—
May Not Participate,” (2) return your child’s Student Emergency Information form to your child’s school.
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
Q. Why is the Maryland Youth Risk Behavior Survey/Youth Tobacco Survey (YRBS/YTS) conducted?
A. The MDH and the MSDE will use the results from the YRBS/YTS to (1) monitor how priority health risk behaviors among middle and high school students change
over time; (2) evaluate the impact of broad state and local efforts to prevent health risk behaviors; and (3) improve school health education policies and programs.
Q. Are sensitive questions asked?
A. Some questions may be considered sensitive by some districts, schools, or parents/guardians. All such questions are presented in a straightforward and sensitive
manner and were designed by the CDC. Topic areas covered include use of helmets and seat belts; depression and mental health; use of tobacco, alcohol, other
drugs, nutrition and physical activity; and sexual behavior.
Q. Will student names be used or linked to the surveys?
A. No. The survey is designed to protect your child’s privacy. The survey is administered by specially trained field staff. Students do not put their name on the survey.
When students finish the survey, they place the completed survey in a large box or envelope.
Q. Are students tracked over time to see how their behavior changes?
A. No. Students who participate cannot be tracked because no identifying information is collected.
Q. How are children picked to be in the survey?
A. Statewide, approximately 360 schools and 85,000 students are picked to take part. First schools are randomly picked, and then classrooms in selected schools are
randomly picked. Every student in a selected class may participate.
8Información de Emergencia de los Estudiantes
Office of Student and Family Support and Engagement Formulario 565-1 de MCPS
Montgomery County Public Schools Febrero 2019
Rockville, Maryland 20850 Página 1 de 2
INSTRUCCIONES: Por favor complete ambos lados de este formulario y devuélvalo a la escuela de su hijo/a lo antes posible.
Nombre del/de la Estudiante (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) Primer Nombre Preferido por el/la Estudiante
Estudiante # Grado Sección Maestro/a del Aula de Base (Homeroom):
Teléfono Principal Fecha de Nacimiento SOLAMENTE GRADOS 6–12 YRBS/YTS (vea el dorso) SOLAMENTE GRADOS 11 Y 12
o NO Puede Participar o No Hagan Pública la Información de Contacto al Personal de Reclutamiento Militar.
Domicilio Idioma Que Se Habla en Idioma Preferido para Correspondencia o inglés o español o amárico
el Hogar o chino o coreano o francés o vietnamita
Ruta de Autobús # Preocupaciones de Custodia o Sí o No (Si la respuesta es Sí, Contacte a la Escuela
¿Es el/la estudiante dependiente de un miembro de las fuerzas de servicio activo (a tiempo completo) del Ejercito, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de Marina, Guardacostas, Guardia
Nacional o Fuerzas de Reserva (Ejército, Guardia del Ejército Nacional de los Estados Unidos, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o Guardacostas)? o Sí o No
Nombre de la Persona Adulta Responsable Que Vive en el Domicilio del/de la Nombre de la Persona Adulta Responsable Que Vive en el Domicilio del/de la
Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero) Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero)
Teléfono del Trabajo Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Teléfono Celular
Correo Electrónico Dirección de Correo Electrónico
Parentesco con el/la Estudiante o Madre o Padre o Guardián Parentesco con el/la Estudiante o Madre o Padre o Guardián
o Otro (por favor, especifique) o Otro (por favor, especifique)
Nombre de la Persona Adulta Responsable Que NO Vive en el Domicilio del/de Nombre de la Persona Adulta Responsable Que NO Vive en el Domicilio del/de
la Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero) la Estudiante Antes Nombrado/a. (Apellido, Nombre, Inicial (contactar primero)
Domicilio de Este Adulto Domicilio de Este Adulto
Teléfono del Trabajo Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Teléfono Celular
Teléfono de la Casa Correo Electrónico Teléfono de la Casa Correo Electrónico
Parentesco con el/la Estudiante Madre Padre Guardián Parentesco con el/la Estudiante Madre Padre Guardián
Otro (por favor, especifique) Otro (por favor, especifique)
Persona/Organización Responsable del/de la Estudiante Antes del Horario Escolar—Nombre (Apellido, Nombre) (Si es una persona distinta que los adultos responsables listados más arriba)
Domicilio
Teléfono de la Casa Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono del Trabajo Parentesco con el/la Estudiante (su hubiese alguno)
Persona/Organización Responsable del/de la Estudiante Después del Horario Escolar—Nombre (Apellido, Nombre) (Si es una persona distinta que los adultos responsables listados más arriba)
Domicilio
Teléfono de la Casa Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono del Trabajo Parentesco con el/la Estudiante (su hubiese alguno)
Contactos de Emergencia: En una emergencia que requiera que la escuela permita la salida del/de la estudiante usando los protocolos de reunificación de
padres e hijos, y cuando el adulto/s responsable/s que ya figura en la lista no se pueda localizar, la escuela puede permitir que el/la estudiante se retire con estas
personas.
Contacto de Emergencia #1: (Apellido, Nombre) Parentesco con el/la Estudiante
Teléfono de la Casa Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Correo Electrónico
Contacto de Emergencia #2: (Apellido, Nombre) Parentesco con el/la Estudiante
Teléfono de la Casa Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Correo Electrónico
Contacto de Emergencia #3: (Apellido, Nombre) Parentesco con el/la Estudiante
Teléfono de la Casa Teléfono Celular Teléfono del Trabajo Correo Electrónico
continúa en la página 2
9Formulario 565-1 de MCPS
Página 2 de 2
Nombre del Médico/Proveedor Certificado en Cuidados de la Salud Teléfono del Médico/Proveedor Certificado en Cuidados de la Salud
Nombre del Dentista/Higienista Teléfono del Dentista/Higienista
Hospital de Preferencia
Seguro de Salud o Sí o No (Si la respuesta es Sí, indique uno) o Privado o Health Choice (Asistencia Médica) o Care for Kids
Los funcionarios escolares administrarán primeros auxilios y/o llevarán a su hijo/a a un médico o a un hospital para que reciba atención de emergencia en caso de que se
estime necesario hacerlo y que no sea posible comunicarse con los adultos responsables indicados más arriba. (En situaciones de emergencia, se utilizarán los servicios de
personal de rescate, si se estima necesario.)
¿Es el/la estudiante alérgico/a a picaduras de abeja? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor provea información adicional, como por ejemplo una descripción de la reacción o
reacciones, medicamentos, etc.)
¿Es el/la estudiante alérgico/a a algún alimento y/o a algún medicamento? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor provea información adicional, como por ejemplo
una descripción de la reacción o reacciones, medicamentos, etc.)
¿Es el/la estudiante alérgico/a a alguna otra cosa? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor provea información adicional, como por ejemplo alérgenos, una descripción
de la reacción o reacciones, medicamentos, etc.)
¿Porta consigo el/la estudiante un Auto-Inyector de Epinefrina? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, se debe completar el Formulario 525-14 de MCPS y debe ser entregado
a la escuela)
¿Porta consigo el/la estudiante algún otro medicamento de emergencia (por ejemplo, Inhalador para Asma)? o Sí o No ( Si la respuesta es Sí, se debe completar el
Formulario 525-13 de MCPS y debe ser entregado a la escuela)
¿Existe alguna otra consideración médica que usted desearía compartir con respecto a este/a estudiante? (por ejemplo, problemas de Asma o problemas Respiratorios,
Diabetes, Convulsiones u otro problema?) o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor especifique)
¿Sufre el/la estudiante de un estado de salud que podría requerir atención de emergencia? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, por favor especifique)
Medicamentos recetados actualmente (Opcional)
Está el personal escolar administrando medicamento/s o un tratamiento (alimentación por sonda nasogástrica o cateterismo urinario) de forma continua, diariamente o según sea
necesario? o Sí o No (Si la respuesta es Sí, se debe completar y entregar a la escuela el Formulario 525-12 de MCPS, el Formulario 525-13 de MCPS o el Formulario 525-14 de MCPS)
Nombre del Padre/Madre/Guardián (en letra de molde/imprenta) Firma del Padre/Madre/Guardián Fecha
Para Estudiantes de los Grados 6 al 12 SOLAMENTE
Información para los Padres/Guardianes de Estudiantes de las Escuelas de Enseñanza Media y Secundarias
con Respecto a las Conductas de Riesgo para Jóvenes de Maryland/Encuesta sobre el Tabaco
Esta sección del formulario es para notificarle acerca de la Conductas de Riesgo para Jóvenes de Maryland/Encuesta sobre el Tabaco (Maryland Youth Risk Behavior Survey–YRBS/YTS) y los
procedimientos a seguir si usted NO DESEA que su hijo/a participe en YRBS/YTS.
La escuela de su hijo/a podría estar participando en YRBS/YTS, dirigidas por el Departamento de Salud de Maryland (Maryland Department of Health–MDH) en colaboración con el Departamento
de Educación del Estado de Maryland (Maryland State Department of Education–MSDE) y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention–
CDC). La encuesta fue diseñada por CDC para identificar conductas de riesgo que podrían incluir comportamientos de seguridad, como pueden ser el uso de cascos y cinturones de seguridad;
depresión y salud mental; uso de tabaco, alcohol u otras drogas; nutrición y actividad física; y comportamientos sexuales.
La encuesta ha sido diseñada para proteger la privacidad de su hijo/a. La encuesta es confidencial y los estudiantes no escribirán su nombre en la encuesta. Ninguna escuela o
estudiante serán nunca mencionados por nombre en el informe de resultados.
La encuesta es voluntaria. Si su hijo/a se siente incómodo/a respondiendo alguna pregunta, su hijo/a puede omitir la respuesta. No habrá acción alguna en contra de la
escuela, de usted o de su hijo/a, si su hijo/a no participa. Además, los estudiantes pueden dejar de participar en la encuesta en cualquier momento sin penalidad alguna.
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los derechos de su hijo/a como participante en esta encuesta, o si usted siente que su hijo/a resultará perjudicado/a de alguna manera al participar, por
favor llame gratuitamente al 1-877-878-3935, deje un mensaje que incluya su nombre y número de teléfono, y alguien le responderá la llamada en cuanto sea posible. Para más información
sobre la encuesta, por favor visite www.cdc.gov/HealthyYouth/.
Si usted NO DESEA que su hijo/a participe en la encuesta, (1) por favor complete la sección en la parte del frente del formulario que indica "YRBS/YTS—No Puede
Participar", (2) entregue a la escuela de su hijo/a el formulario de Información de Emergencia de los Estudiantes.
PREGUNTAS FRECUENTES
P. ¿Por qué se llevan a cabo la Encuesta de Conductas de Riesgo para Jóvenes de Maryland/Encuesta sobre el Tabaco?
R. MDH y MSDE usarán los resultados de YRBS/YTS para (1) monitorizar cómo cambian con el tiempo las principales conductas de riesgo para la salud entre los estudiantes de las escuelas
de enseñanza media y secundarias, (2) evaluar el impacto de los amplios esfuerzos estatales y locales para prevenir comportamientos de riesgo para la salud y (3) mejorar las políticas y
programas de educación escolar sobre la salud.
P. ¿Se hacen preguntas de carácter delicado?
R. Algunas preguntas podrían ser consideradas de carácter delicado por algunos distritos escolres, escuelas o por los padres/guardianes. Todas esas preguntas se presentan de una manera
directa y delicada y fueron diseñadas por CDC. Los temas que se cubren incluyen el uso de cascos y cinturones de seguridad; la depresión y la salud mental; el uso de tabaco, alcohol y
otras drogas; la nutrición y la actividad física; y el comportamiento sexual.
P. ¿Se usará o se vinculará el nombre de los estudiantes a la encuesta?
R. No. La encuesta está diseñada para proteger la privacidad de su hijo/a. La encuesta es administrada por personal de campo especialmente capacitado. Los estudiantes no escriben su
nombre en la encuesta. Cuando los estudiantes terminan la encuesta, la colocan en una caja grande o en un sobre.
P. ¿Se monitoriza a los estudiantes a través del tiempo para observar cambios en su comportamiento?
A. No se puede monitorizar a los estudiantes que participan, ya que no se recoge información que los identifique.
P. ¿Cómo se elige a los estudiantes para participar en la encuesta?
R. En todo el estado, se eligen aproximadamente 360 escuelas y 85,000 estudiantes para participar. Primeramente, las escuelas se eligen al azar, y luego se eligen al azar las aulas en escuelas
seleccionadas. Todos los estudiantes en una clase seleccionada pueden participar.
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