2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020

Page created by Marcus Rojas
 
CONTINUE READING
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
2021 Over-the-Counter Item Catalog
 Catálogo de Artículos de venta libre (OTC)

Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
Please keep this important booklet nearby. You’ll need it to look up the
    OTC items you want to order. It also lists step-by-step instructions on
    how to order online, by phone or use your OTC benefits in store.

    Por favor, mantenga este valioso folleto cerca. Lo necesitará para
    buscar los artículos OTC que desea ordenar. También contiene
    instrucciones paso a paso sobre cómo hacer un pedido en línea, por
    teléfono o usar sus beneficios OTC en la tienda.

    Eligible Items
    Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or
    used for treatment of a condition which is addressed by a medicine,
    ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid
    supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also
    eligible. Non-eligible items will not be covered.

    Artículos elegibles
    Cada artículo de venta libre elegible debe ser un medicamento,
    pomada o atomizador o debe ser usado para el tratamiento de
    una afección que deba ser tratada por un medicamento, pomada
    o atomizador que tenga ingredientes médicos activos. Ciertos
    uministros de primeros auxilios, incluso apósitos, vendajes y cintas
    para lesiones no relacionadas con el deporte, también son elegibles.
    Los artículos no elegibles no están cubiertos.

2
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
How to place an order.
Choose the way that works best for you:

#1
Online:
The fastest and easiest way to order 24/7 is to visit: cvs.com/otchs/healthnet.
Online orders must be submitted by 8:59 PM PST to be processed the same day.

How to place an order through our website:
1. Create an account
 • If it is your first time placing an order online, you will need to create an account by
  visiting cvs.com/otchs/healthnet.
   - Then, choose the “Create Account” button and follow the instructions.
   - You will need your member ID, date of birth, ZIP code and current email
   address.
   - You will also need to create a password.
• If you need help locating your member ID, select “Get help locating your member
 ID.”
• Remember to save your password for future orders. You will need your member ID
 or email address along with your password to sign in again.
• If you forget your password, choose the “Forgot Password?” button to create a new
 one.
2. Place an order
• Once you sign in, your benefit amount and balance will be displayed at the top of
 the page.
• Browse through the available products and add to your basket. Your order total will
 automatically deduct from your balance at the top of the page.
• Once you are ready to place your order, choose “Checkout.”
• On the Checkout page, confirm your shipping address, review your order and place
 your order. It will arrive within 14 days.
• You will receive an email with tracking information once your order has shipped
 and another email once your order has been delivered.
Reminder: Orders for each benefit period must be placed by 8:59 PM PST of the last
day of the period.

Return Policy: Due to the personal nature of the products, no returns or exchanges
are allowed. If you haven’t received your order or if you received a defective or
damaged item, please call OTC Health Solutions within 30 days of placing your
order.
        - If your item is not in stock, an item of similar or greater value may be
         substituted in your order.

                                                                                             3
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
#2
    By phone:
    Orders can be placed by calling 1-866-528-4679 (TTY: 711). You can speak to a live
    agent Monday to Friday, from 9 AM to 8 PM PST. You can also order 24/7 via our
    automated IVR system. Please have your ID card and order ready when placing your
    order by phone.

    How to place an order by phone (IVR system):
    1. Call OTC Health Solutions (OTCHS) using the phone number on file.
    2. Once the system locates your account you will be asked to input your date of birth
      in MMDD format.
    3. The account authentication process will start and the system will verify the name
       and address on the account.
    4. Once the ordering process begins, you may order 15 items or less.
    5. Please introduce the numerical portion of the item code.
     • Example: If you would like to order item “B33 unscented wipes,” you will select
       “33” and wait for the prompt to confirm the item. Once the system locates the
       item, it will read back the product name and quantity and ask if the selection is
       correct.
     • If yes, the system will add the item to your cart.
     • If no, the system will provide an option to edit the product or the quantity.
    6. Once the order is completed, you will have the choice to review the items in the
      cart or submit the order.
     • If you submit the order without review, the system will provide a confirmation
       number and the call will be disconnected.
     • If you want to review your order, the system will allow you to edit the items, start
       over, submit the order or speak with a representative.
    Note: Should you choose to speak to a representative, your items will not be saved
    and you will have to restart your order.

    Return Policy: Due to the personal nature of the products, no returns or exchanges
    are allowed. If you haven’t received your order or if you received a defective or
    damaged item, please call OTC Health Solutions within 30 days of placing your
    order.
           - If your item is not in stock, an item of similar or greater value may be
            substituted in your order.

4
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
Frequently asked questions:
       Can I cancel my order once it has been placed?
       Orders can only be cancelled within ONE HOUR after being processed.

       How do I confirm my order was placed?
       Once the order has been completed, you will receive a confirmation number. Always
       make sure to receive and keep your confirmation number.

       Can I track my order?
       You can opt in to receive tracking information via email or text; simply advise an
       agent when placing your order.

       How can I receive another copy of this catalog?
       You will receive a digital version of the catalog with every tracking email/text. You
       can also print a copy from the plan web page.

       Where can I get additional information about the products?
       In this catalog you will find SKU numbers that can be used at CVS.com® to search for
       product images and obtain additional product information such as ingredients.

       How will the items be shipped?
       Items are shipped via USPS to your home at no charge to you. Please allow up to 14
       days for delivery.

       Additional notes:
        • There is no limit on the number of items you may order. There is, however, a
          quantity limit of nine per any single item, per quarter. There are some select
          products that have special limits and these are marked by a “«” or a “n”.
        • In order to purchase certain vitamin and mineral supplements, your physician
          must recommend it to you for a specific diagnosed condition. These are called
          “dual-purpose items” which are marked with a “u”. Please speak with your
          physician before ordering these type of items.
        • Some items may be covered under Part B or Part D and are marked with a “^”.
          When an item is covered by Part B or Part D due to your certain circumstances,
          you would not use your OTC benefit to obtain the item. For example, gauze may
          be covered under Part B when it is being used as prescribed to perform surgical
          wound dressing changes.
        • Products in this catalog may be ordered only for the enrolled member.

       If you have not received your items within 14 days after ordering, please call:
       1-866-528-4679 (TTY: 711), Monday to Friday, 9 AM to 8 PM PST.

*In the event an item is out of stock, an item of similar or greater value will be substituted in your
 order. If an item is recalled by the manufacturer for any reason, it will be removed from the product
 offering immediately.
                                                                                                         5
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
Cómo realizar un pedido.
    Elija la forma que mejor funcione para usted:
    #1
    En línea:
    La forma más rápida y fácil de realizar un pedido 24/7 es visitar:
    cvs.com/otchs/healthnet.
    Los pedidos en línea deben ser sometidos antes de las 8:59 PM PST para ser
    procesados el mismo día.
    Cómo realizar un pedido a través de nuestro sitio web:
    1. Crear una cuenta
     • Si es la primera vez que realiza un pedido en línea, deberá crear una cuenta
      visitando cvs.com/otchs/healthnet.
       - Luego, elija el botón Crear cuenta y siga las instrucciones.
       - Usted necesitará su identificación de miembro, fecha de nacimiento,
         código postal y dirección de correo electrónico actual.
       - Usted también deberá crear una contraseña.
    • Si necesita ayuda para encontrar su identificación de miembro, seleccione
     “Obtenga ayuda para encontrar su identificación de miembro”.
    • Recuerde guardar su contraseña para futuros pedidos. Necesitará su
     identificación de miembro o dirección de correo electrónico junto con su
     contraseña para iniciar sesión nuevamente.
    • Si olvida su contraseña, seleccione la opción ¿Olvidó su contraseña? para crear
     una nueva.
    2. Haga un pedido
    • Una vez que inicie sesión, el monto de su beneficio y su saldo se mostrarán en la
     parte superior de la página.
    • Explore los productos disponibles y agréguelos a su Canasta. El total de su pedido
     se deducirá automáticamente de su saldo en la parte superior de la página.
    • Una vez que esté listo para finalizar su pedido, seleccione Pagar artículos.
    • En la página de Pago, confirme su dirección de envío, revise su pedido y
     seleccione Hacer pedido. Este llegará en un plazo de 14 días.
    • Usted recibirá un correo electrónico con información de rastreo una vez que se
     haya enviado su pedido y otro una vez que se haya entregado su pedido.
    Recordatorio: Los pedidos para cada período de beneficios deben realizarse antes
    de las 8:59 p.m. PST del último día del período.
    Política de devolución: Debido a la naturaleza personal de los productos, no se
    permiten devoluciones ni cambios. Si usted no ha recibido su pedido o si recibió un
    artículo defectuoso o dañado, por favor, llame a OTC Health Solutions dentro de los
    primeros 30 días de haber realizado su pedido.
           - Si su artículo está agotado, un artículo de valor similar o mayor puede ser
             sustituido en su pedido.

6
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
#2
Por teléfono:
Los pedidos se pueden realizar llamando al 1-866-528-4679 (TTY: 711). Usted
puede hablar con un agente en vivo de lunes a viernes de 9 AM a 8 PM PST. También
puede ordenar 24/7 a través de nuestro sistema IVR automatizado. Por favor, tenga
su tarjeta de identificación de miembro y pedido listos cuando realice su pedido por
teléfono.

Cómo hacer un pedido por teléfono (sistema IVR):
1. Llame a OTC Health Solutions usando el número de teléfono que aparece en su
   cuenta.
2. Una vez que el sistema localice su cuenta, se le pedirá que ingrese su fecha de
   nacimiento en formato MMDD.
3. Se iniciará el proceso de autenticación de la cuenta, el sistema verificará el
   nombre y la dirección en la cuenta.
4. Una vez que comience el proceso de pedido, puede pedir 15 artículos o menos.
5. Por favor, introduzca la parte numérica del código del artículo.
 • Ejemplo: si desea pedir el artículo “B33 toallitas sin perfume”, seleccionará “33” y
   esperará la indicación para confirmar el artículo. Una vez que el sistema localice
   el artículo, volverá a leer el nombre y la cantidad del producto y le preguntará si la
   selección es correcta.
 • Si es correcta, el sistema agregará el artículo a su carrito.
 • Si no es correcta, el sistema le dará la opción de editar el artículo o la cantidad.
6. Una vez que se complete el pedido, tendrá la opción de revisar los artículos en el
   carrito o procesar el pedido.
 • Si procesa el pedido sin revisión, el sistema le dará un número de confirmación y
   la llamada se desconectará.
 • Si usted desea revisar su pedido, el sistema le permitirá editar los artículos,
   comenzar de nuevo, procesar el pedido o hablar con un representante.
Nota: Si elige hablar con un representante, sus artículos no se guardarán y deberá
      reiniciar su pedido.

Política de devolución: Debido a la naturaleza personal de los productos, no se
permiten devoluciones ni cambios. Si usted no ha recibido su pedido o si recibió un
artículo defectuoso o dañado, por favor, llame a OTC Health Solutions dentro de los
primeros 30 días de haber realizado su pedido.
       - Si su artículo está agotado, un artículo de valor similar o mayor puede ser
         sustituido en su pedido.

                                                                                            7
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
Preguntas frecuentes:
       ¿Puedo cancelar mi pedido una vez que se ha procesado?
       Los pedidos solo pueden cancelarse dentro de UNA HORA después de ser
       procesados.
       ¿Cómo confirmo que mi pedido fue procesado?
       Una vez que se haya completado el pedido, usted recibirá un número de
       confirmación. Siempre asegúrese de recibir y guardar su número de confirmación.
       ¿Puedo rastrear mi pedido?
       Usted puede optar por recibir información de rastreo por correo electrónico o
       mensaje de texto, simplemente avise a un agente al realizar su pedido.
       ¿Cómo puedo recibir otra copia de este catálogo?
       Recibirá una versión digital del catálogo con cada correo electrónico / texto de
       seguimiento. También puede imprimir una copia desde la página web del plan.
       ¿Dónde puedo obtener información adicional sobre los artículos?
       En este catálogo encontrará números de SKU que se pueden usar en CVS.com® para
       buscar imágenes de productos y obtener información adicional del producto, como
       ingredientes.
       ¿Cómo se enviarán los artículos?
       Los artículos se envían a su hogar a través de USPS sin cargo para usted. Por favor,
       espere hasta 14 días para la entrega.

       Notas adicionales:
        • No hay límite en el número de artículos que puede pedir. Sin embargo, hay un
          límite de cantidad de nueve por cada artículo individual, por trimestre. Hay
          algunos productos selectos que tienen límites especiales y estos están marcados
          con “«” o “n”.
        • Para ordenar ciertas vitaminas y minerales, su médico debe recomendárselos
          para una condición diagnosticada específica. Estos se conocen como artículos
          de Doble Propósito y están identificados con “u”. Por favor, hable con su médico
          antes de ordenar este tipo de artículos.
        • Algunos artículos pueden recibir cobertura bajo la Parte B o la Parte D y están
          marcados con un “^”. Cuando un artículo está cubierto por la Parte B o la Parte D
          debido a ciertas circunstancias, usted no usaría su beneficio OTC para obtener el
          artículo. Por ejemplo, la gasa puede estar cubierta por la Parte B cuando se usa,
          según lo indicado, para realizar cambios de vendaje en una herida después de
          una cirugía.
        • Los productos en este catálogo solo se pueden ordenar para el miembro inscrito.

       Si no ha recibido sus artículos dentro de 14 días después de procesar el pedido,
       llame a: 1-866-528-4679 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 9 AM a 8 PM PST.

*En el caso de que un artículo esté agotado, se puede un artículo de valor similar o mayor será
 sustituido en su pedido. Si el fabricante retira un artículo por algún motivo, este se eliminará
 inmediatamente de la oferta de productos.
8
2021 Over-the-Counter Item Catalog - Catálogo de Artículos de venta libre (OTC) - Y0020_21_20254BROC_BIL_C_08192020
Adult care
Cuidado de Adultos
 CODE      SKU                       PRODUCT                     COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Women’s Small/Medium Underwear Max               Depend
  I70    830476                                                                36 CT $18
                   Pañales para mujer, Pequeño/Mediano
                   Women’s Large Underwear Max                      Depend
   I71   830475                                                                32 CT $18
                   Pañales para mujer, Grande
                   Women’s XL Underwear Max                         Depend
  I72     830474                                                               28 CT $18
                   Pañales para mujer, Extra Grande
                   Men’s Small/Medium Underwear Max                 Depend
  I73    830473                                                                36 CT $18
                   Pañales para hombre, Pequeño/Mediano
                   Men’s L/XL Underwear Max                         Depend
  I75    842939                                                                32 CT $18
                   Pañales para hombre, Grande/Extra Grande
                   Unisex Extra Large Briefs Max                    Depend
  I76     163094                                                               14 CT $11
                   Pañales unisexo ajustables, Extra Grande
                   Unisex Large Briefs Max                          Depend
  I77     641431                                                               16 CT $11
                   Pañales unisexo ajustables, Grande
                   Women’s Protective Pads Moderate                  Poise
  I78    240487                                                                20 CT $5
                   Almohadillas protectoras moderadas para Mujer
                   Overnight Women’s Bladder Control Pads        Tena Serenity
  I79     964701                                                               30 CT $12
                   Almohadillas nocturnas para Mujer
  I80     520577   Adult Care Wipes                              No Comparable 48 CT $8
                   Toallitas húmedas para adultos
                   Unisex Overnight Underwear XL                    Depend
  I83     383703                                                               12 CT $13
                   Pañales unisexo para la noche XL
                   Unisex Overnight Underwear L                     Depend
  I84     383182                                                               14 CT $13
                   Pañales unisexo para la noche L
                   Underpads XL 23”x36”                          No Comparable
  I86     512509                                                               18 CT $9
                   Almohadillas para la cama XL 23”x36”
                   Women’s Bladder Control Pads, Long                Poise
  I87     795728                                                               27 CT $11
                   Almohadillas de control para Mujer, Largas
                   Men’s Bladder Control Pads                        Poise
  I88     163093                                                               52 CT $12
                   Almohadillas de control para Hombre

Allergy
Alergias
 CODE      SKU                     PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                Allergy relief tablets                                 Benadryl
  A2     477066                                                                        24 CT       $4
                Tabletas para el alivio de alergia
                Cetirizine 10mg Tablets                                 Zyrtec
  A3     444238                                                                        30 CT       $14
                Cetirizina 10mg en tabletas
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                         9
Allergy
Alergias
 CODE       SKU                        PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Loratadine 10mg, 24 Hr Regular                       Claritin
   A5      232642                                                                          30 CT     $15
                     Loratadina 10mg, 24 hrs Regular
                     Fexofenadine Tablets 180mg                           Allegra
   A6      847260                                                                           30 CT    $14
                     Tabletas de Fexodenadina 180mg
                     Loratadine 10mg                                      Claritin
   A10     232641                                                                           10 CT    $8
                     Loratadina 10mg
                     Levocetirizine Allergy Relief                         Xyzal
   A11     389345                                                                          35 CT     $16
                     Levocetirizine para el alivio de alergia
                     Children’s Cetirizine SF Grape                        Zyrtec
   A12     922201                                                                           8 OZ     $13
                     Cetirizina para niños sin azúcar, sabor uva
                     Loratadine 10mg Tablets                              Claritin
   A16     583518                                                                          365 CT    $40
                     Loratadina 10mg en tabletas
                     Child Allergy Elixir                            Children’s Benadryl
  A20      477072                                                                           4 OZ     $5
                     Alivio de alergia en líquido para niños
                     Allergy Cetirizine 10mg Tablets                       Zyrtec
  A53      444236                                                                           14 CT    $11
                     Cetirizina 10mg tabletas para alergia
                     Fluticasone Nasal Spray                              Flonase
  A59      238246                                                                          0.34 OZ   $13
                     Propionato de fluticasona, spray nasal
                     Fexofenadine 60mg Tablets                            Allegra
   A61     370783                                                                          24 CT     $13
                     Tabletas de Fexodenadina 60mg

Cold remedies
Remedios para el resfriado
 CODE       SKU                         PRODUCT                      COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Cold Flu & Sore Throat Max
   C3      895139                                                    Mucinex Fast-Max      6 OZ      $11
                     Para la gripe y dolor de garganta
  uC5
                     AirShield Adult Gummies
           970454                                                    No Comparable         42 CT     $10
                     Apoyo inmune en gomitas para adultos
                     Medicated Chest Rub
   C7      587618                                                     Vicks Vaporub        3.5 OZ    $6
                     Fricción medicinal para el pecho
                     Digital Thermometer
  n C8     155912                                                    No Comparable          1 CT     $8
                     Termómetro digital
  uC9
                     AirShield Twin Pack Orange
           381791                                                       Airborne           20 CT     $10
                     Apoyo inmune en tabletas efervescentes, doble
                     Sore Throat Lozenges
   C11     707032                                                        Cepacol           18 CT     $4
                     Pastillas para la irritación de garganta

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
nLimited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
10
Cold remedies
Remedios para el resfriado
 CODE       SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Tussin CF
  C12      971824                                                   Robitussin CF       4 OZ        $6
                    Tussin CF
                    Tussin DM
  C13      707516                                                   Robitussin DM       4 OZ        $6
                    Tussin DM
 uC15
                    AirShield Berry Chew
           889580                                                      Airborne         32 CT       $6
                    Apoyo inmune, tabletas masticables
                    Nasal Decongestant Tabs                          Sudafed PE
  C16      297625                                                                       18 CT       $4
                    Descongestionante nasal en tabletas
                    Chest Congestion Relief 400mg
  C19      297885                                                     Humibid e         60 CT       $9
                    Descongestionante de pecho 400 mg
                    No Drip Nasal Mist
  C21      164183                                                        Afrin           1 OZ       $6
                    Aerosol Nasal sin goteo
                    Micro Temple Thermometer
n C22      202227                                                   No Comparable        1 CT       $23
                    Micro termómetro para la frente
                    Temple Thermometer
n C23      834800                                                   No Comparable        1 CT       $38
                    Termómetro para la frente
                    Daytime Cold/Flu Soft Gels
  C24      890425                                                    Vicks Dayquil      16 CT       $6
                    Cápsulas para resfriado y gripe (Día)
                    Cold Remedy Melts Citrus
  C25      465804                                                       Zicam           25 CT       $9
                    Remedio masticable para el resfriado, cítrico
                    Severe Nighttime Cold & Flu Relief
  C26      954407                                                       NyQuil          8 OZ        $7
                    Alivio nocturno para gripe y resfriado severo
                    Nasal Decongestant Inhaler
  C29      159734                                                   No Comparable      0.07 OZ      $5
                    Inhalador descongestionante nasal
                    Mucus ER DM Max Strength
  C33      173270                                                      Mucinex          14 CT       $13
                    Para la congestión, liberación prolongada
                    Medicated Chest Rub
  C34      277898                                                   Vicks Vaporub      1.76 OZ      $4
                    Fricción medicinal para el pecho
                    Nasal Spray Saline 2 Pack Twin Pack
  C36      277790                                                       Ocean           1.5 OZ      $5
                    Aerosol nasal de agua salina, paquete doble
                    Tussin DM Sugar Free
 C40       477060                                                   Robitussin DM       8 OZ        $7
                    Tussin DM sin azúcar
                    Cold Remedy Sugar Free
  C41      688783                                                       Zicam           25 CT       $10
                    Remedio para el resfriado sin azúcar
                    Saline Nasal Spray
  C52      891465                                                       Ocean           1.5 OZ      $4
                    Aerosol nasal de agua salina
                    Nighttime Cold/Flu Soft Gels
  C54      890411                                                    Vicks Nyquil       16 CT       $6
                    Cápsulas para resfriado y gripe (Noche)

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
nLimited    to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.
Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                         11
Cold remedies
Remedios para el resfriado
 CODE       SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Sinus Acetaminophen
  C56     408566                                                     Tylenol Sinus      24 CT       $6
                    Acetaminofeno Sinusal
                    Sore Throat Spray
  C57     316620                                                     Chloraseptic        6 OZ       $4
                    Spray para el dolor de garganta
                    Child’s Cold Multi-Symptom
  C58     181059                                                    Child’s Mucinex      4 OZ       $10
                    Jarabe para el resfriado para niños
                    Cough and Cold HBP
  C60     244956                                                       Coricidin        16 CT       $7
                    Antihistamínico para resfriado HBP
                    AirShield Orange Tablets
  C64      320711                                                     Emergen-C         10 CT       $6
                    Apoyo inmune en tabletas efervescentes
                    Nasal Mist
  C66     858828                                                         Afrin          0.5 OZ      $7
                    Aerosol Nasal

Digestive health
Salud digestiva
 CODE      SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Stool Softener
   D2     310425                                                        Colace         100 CT       $12
                    Ablandador de heces
                    Gas Relief E/S Softgels
   D4     206805                                                       Gas X E/S        30 CT       $5
                    Cápsulas para aliviar los gases
                    BeanAid Capsules
   D5     878020                                                        Beano           30 CT       $5
                    Cápsulas de Beano
                    Adult Glycerin Suppositories
   D6     108530                                                    Fleet Glycerin      25 CT       $3
                    Supositorios de glicerina para adultos
                    Heartburn Relief Tablets
   D8     860849                                                       Gaviscon        100 CT       $8
                    Tabletas antiácidas
                    Omeprazole Tabs
   D9     451300                                                    No Comparable       14 CT       $10
                    Omeprazol en tabletas
                    Daily Fiber SF
  D10     958326                                                      Metamucil         10 OZ       $8
                    Fibra diaria sin azúcar
                    Bisacodyl Laxatives Tabs
   D11    348639                                                       Dulcolax         25 CT       $6
                    Bisacodilo en tabletas laxantes
                    Anti-Diarrheal Tablets
  D12     672550                                                     Imodium A-D        12 CT       $6
                    Tabletas antidiarreicas
                    Pink Bismuth Chewable Tabs
  D13     703368                                                     Pepto-Bismol       30 CT       $5
                    Bismuto rosado masticables
                    Acid Controller Tabs
  D14     690256                                                      Pepcid AC         30 CT       $7
                    Tabletas para el control de la acidez

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
12
Digestive health
Salud digestiva
 CODE      SKU                        PRODUCT                      COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Motion Sickness Tabs
  D15     139139                                                   No Comparable       12 CT        $6
                    Tabletas para el mareo
                    Easy Fiber
  D16    690260                                                       Benefiber        8.6 OZ      $13
                    Fibra en polvo
                    Fiber Capsules
  D17     252794                                                     Metamucil         160 CT      $12
                    Cápsulas de fibra
                    Esomeprazole Magnesium Capsules
  D18     272722                                                       Nexium          42 CT       $24
                    Tabletas de Esomeprazol Magnesio
                    Probiotic Adult 4 Strains
  D19     919055                                                      Culturelle       30 CT       $14
                    Probiótico para adultos, 4 cepas
                    Stomach Relief Caplets
  D20    689598                                                     Pepto-Bismol       24 CT        $3
                    Tabletas para alivio estomacal
                    Medicated Hemorrhoidal Wipes
  D21     401472                                                    Preparation H      48 CT        $6
                    Toallitas hemorroidales medicadas
                    Hemorrhoidal Suppositories
  D22     961468                                                    Preparation H      12 CT        $6
                    Supositorios hemorroidales
                    Hemorrhoidal Ointment
  D23     144212                                                    Preparation H       2 OZ        $9
                    Ungüento para hemorroides
                    Milk of Magnesia
  D24     305623                                                       Phillips’       12 OZ        $6
                    Leche de Magnesia
                    Laxative Bisacodyl Suppositories
  D25    480996                                                       Dulcolax          4 CT        $6
                    Supositorios Laxantes de Bisacodyl
                    Hemorrhoidal Cream
  D26     452277                                                    Preparation H      1.8 OZ      $11
                    Crema para hemorroides
                    Stool Softener
  D27     689614                                                       Phillips’       30 CT       $4
                    Ablandador de heces
                    Omeprazole Tablets
  D30     451305                                                       Prilosec        42 CT       $20
                    Omeprazol en tabletas
                    Dairy Relief
  D31     267635                                                   No Comparable       60 CT       $13
                    Alivio de intolerancia a la lactosa
                    Antacid Calcium ES Tablets
  D40     836320                                                      Tums E-X         96 CT        $5
                    Antiácido de calcio en tabletas
                    Probiotic Adult 9 Strains
  D45    883948                                                    No Comparable       15 CT       $14
                    Probiótico para adultos, 9 cepas
                    Esomeprazole Magnesium Tab
  D46     272739                                                       Nexium          14 CT       $10
                    Tabletas de Esomeprazol Magnesio
                    Lansoprazole 15mg Caps
  D47    883055                                                    No Comparable       14 CT       $10
                    Cápsulas de Lansoprazole 15mg
                    Purelax Powder
  D49     713639                                                       Miralax         8.3 OZ      $11
                    Polvo de Purelax

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        13
Ear and eye care
Cuidado de oídos y ojos
 CODE      SKU                        PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Visine Dry Eye Relief                           No Comparable
   E5     014332                                                                        0.5 OZ      $9
                    Alivio para ojos resecos Visine
                    Earwax Removal Drops                                Debrox
   E7     110973                                                                        0.5 OZ      $4
                    Gotas para remover cera en los oídos
                    Earwax Care Kit                                 No Comparable
   E8     941579                                                                         1 CT       $10
                    Kit de cuidado para remover cera en los oídos
                    Artificial Tears                                No Comparable
  E14     171322                                                                         1 OZ       $9
                    Lágrimas artificiales
                    Eye Wash                                        No Comparable
  E17     337097                                                                        4 OZ        $6
                    Lavado de ojos
                    Contact Solution                                No Comparable
  E18     695753                                                                        4 OZ        $5
                    Solución Para Lentes De Contacto
                    Eye Health 50+ Vitamins                             Ocuvite
  E19     976354                                                                        90 CT       $20
                    Vitaminas Para La Salud De Ojos 50+
                    Swimmers Ear Solution                              Swim-Ear
  E20     457496                                                                         1 OZ       $4
                    Solución Para Oídos De Nadadores
                    Earwax Removal Kit                                  Debrox
  E21     973866                                                                        0.5 OZ      $8
                    Kit De Extracción De Cera

Feminine care
Cuidado femenino
 CODE      SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Maxi Super Long Pads
   G1     927025                                                      Always Maxi       42 CT       $5
                    Almohadillas súper largas
                    Maxi Regular Pads
   G2     692443                                                      Always Maxi       48 CT       $5
                    Almohadillas regulares
                    Ultra Thin Long Pads
   G3     872912                                                    Always Ultra Thin   40 CT       $5
                    Almohadillas ultrafinas y largas
                    Ultra Thin Pads Regular With Wings
  G4      836891                                                    Always Ultra Thin   36 CT       $5
                    Almohadillas ultrafinas regulares, con alas
                    Feminine Cleansing Wash
   G5     167765                                                    No Comparable       12 OZ        $7
                    Lavado femenino
                    Urinary Pain Relief Tablets
  G6      234554                                                          Azo           30 CT       $6
                    Tabletas para el dolor urinario
                    Plastic Tampons Unscented Regular
   G7     692424                                                     Tampax Pearl       40 CT       $6
                    Tampones regulares de plástico sin olor
                    Tampons Unscented Multipack
  G8      416639                                                     Tampax Pearl       36 CT       $6
                    Tampones sin olor, tamaños variados
                    Miconazole Vaginal Insert and Cream
  G9      721062                                                        Monistat         1 CT       $13
                    Inserto vaginal y crema de miconazol

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
14
Feminine care
Cuidado femenino
 CODE      SKU                  PRODUCT                            COMPARE TO AMOUNT PRICE
                Miconazole 7 Day Vaginal Cream
  G30    333336                                                        Monistat         7 CT       $10
                Crema vaginal de 7 días
                Overnight Maxi Pads
  G40    842800                                                         Maxi           36 CT       $8
                Almohadillas Nocturnas
                Feminine Wipes Fragrance Free
  G41    289061                                                    No Comparable       32 CT       $5
                Toallas de Limpieza Femenina sin olor

First aid
Primeros auxilios
 CODE      SKU                        PRODUCT                     COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Fabric Anti-Bacterial Bandages
   F3     875957                                                  No Comparable  20 CT   $4
                    Vendaje De Tejido Antibacterial
                    Calamine Lotion
   F4     109405                                                     Caladryl     6 OZ   $6
                    Loción de calamina
                    Triple Antibiotic & Pain Relief Ointment
   F6     322430                                                    Neosporin    0.5 OZ  $4
                    Ungüento triple antibiótico y analgésico
                    Triple Antibiotic Ointment, Pain & Scar
   F8     618348                                                    Neosporin    0.5 OZ  $7
                    Ungüento triple antibiótico, dolor y cicatriz
                    Clear Bandages
   F9     383505                                                  No Comparable  45 CT   $4
                    Vendas tamaños surtidos
                    Anti-Itch Cream
   F11    550749                                                  Benadryl Cream   1 OZ  $5
                    Crema contra la picazón
                    Calamine Plus Spray
  F13     955322                                                     Caladryl     4.1 OZ $8
                    Aerosol de calamina Plus
                    Flex Fabric Ab Fingertip Knuckle Bndgs
  F14     875952                                                  No Comparable  20 CT   $4
                    Vendas de tela para nudillos y punta de dedos
                    Antibacterial Bandages Assortment
  F15     241483                                                     Band-Aid    120 CT  $12
                    Vendas antibacteriales en tamaños surtidos
                    Bandages Assortment Value Pack
  F16     488598                                                  No Comparable 200 CT   $10
                    Vendas en tamaños surtidos
                    Transparent Dressing Wound Cover
  F17     894077                                                  No Comparable   8 CT   $7
                    Apósitos transparentes para cubrir heridas
                    Freeze Wart Remover
  F18     832864                                                  No Comparable     KIT  $14
                    Removedor de verrugas, método congelación
                    Lidocaine Burn Relief Gel
  F19     330703                                                    Solarcaine    8 OZ   $6
                    Gel de lidocaína para alivio de quemaduras
                    Sensitive Skin Adhesive Bandages
  F20     717967                                                  No Comparable  20 CT   $5
                    Vendas adhesivas para piel sensible

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        15
First aid
Primeros auxilios
 CODE       SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Iodine
   F21    602441                                                   No Comparable         1 OZ       $4
                    Yodo
                    Merthiolate
  F22      311533                                                  No Comparable         2 OZ       $5
                    Mertiolato
                    First Aid Kit
  F23     405572                                                   No Comparable         1 CT       $6
                    Botiquín de primeros auxilios
                    Waterproof Large Transparent Dressing
  F28     270304                                                         Nexcare         4 CT       $15
                    Apósito transparente grande e impermeable
                    Antiseptic Skin Cleanser
   F31    864765                                                        Hibiclens        8 OZ       $10
                    Limpiador antiséptico para la piel
                    Epsom Salt
 ^F32     482649                                                   No Comparable        22 OZ       $5
                    Sal de Epsom
                    Wart Removal
  F33      351170                                                   Compound W          0.5 OZ      $8
                    Eliminador de verrugas
                    Waterproof Assorted Transparent Dressing
  F38     270351                                                         Nexcare        10 CT       $9
                    Surtido de apósitos transparente e impermeable
                    Wound Care Kit S/M
  F39     998839                                                   No Comparable        30 PC       $15
                    Kit de cuidado de heridas, pequeño/mediano
                    Zinc Oxide Ointment
  F45     219642                                                   No Comparable         1 OZ       $4
                    Ungüento de óxido de zinc
                    Finger Injury Kit
  F47     337274                                                   No Comparable         KIT        $7
                    Kit de lesiones en los dedos
                    Rubbing Alcohol Wipes
  F48     444797                                                   No Comparable        40 CT       $5
                    Toallitas de alcohol para desinfectar
                    Witch Hazel Spray
  F49     946095                                                   T.N Dickinson’s       6 OZ       $7
                    Spray para la salud de la piel
                    Gauze Pad Non Stick 2x3
 ^F50     935683                                                   No Comparable        25 CT       $6
                    Gasa antiadherente 2x3
                    Gauze Pad 4x4
  ^F51     893121                                                  No Comparable        25 CT       $7
                    Gasa 4x4
                    Gauze Pad 3x3
 ^F52     893120                                                   No Comparable        25 CT       $6
                    Gasa 3x3
                    Gauze Roll 4’’ 2yds
  ^F53    894104                                                   No Comparable         1 CT       $4
                    Rollo de gasa 4” 2 yardas
                    Nitrile Disposable Gloves
  F57     991269                                                   Nitrile ExamGloves   50 CT       $9
                    Guantes de nitrilo grandes
                    First Aid Tape
  ^F62    964606                                                   No Comparable         1 CT       $2
                    Cinta de primeros auxilios

^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
16
First aid
Primeros auxilios
 CODE      SKU                       PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Petroleum Jelly
  F68     531343                                                       Vaseline        2.5 OZ       $3
                    Jalea de petróleo
                    Butterfly Closures
 ^F69     259370                                                   No Comparable       12 CT        $3
                    Cierres de mariposa
                    Sharps Container
  F72     882127                                                   No Comparable        1 CT       $13
                    Contenedor para objetos punzantes
                    Hydrocortisone Ointment 1%
  F73     373092                                                      Cortisone         1 OZ        $5
                    Ungüento de Hidrocortisona 1%
                    Bacitracin
  F74     219634                                                   No Comparable        1 OZ        $7
                    Bacitracina

^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.

Foot care
Cuidado de los pies
 CODE      SKU                       PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Tolnaftate Antifungal Cream
   T2     521682                                                   Tinactin Cream       1 OZ        $8
                    Crema para el pie de atleta Tolnaftato
                    Clotrimazole Cream, USP 1%
   T3     211003                                                       Lotrimin        0.5 OZ       $7
                    Crema de Clotrimazol USP 1%
                    Odor Control Spray Powder
   T4     334566                                                     Odor-Eaters        4 OZ        $6
                    Atomizador de control de olores en polvo
                    Moleskin Padding
   T5    894580                                                      Dr. Scholl’s       2 CT        $4
                    Relleno Moleskin
                    Medicated Corn Cushion
   T9     314468                                                   No Comparable        9 CT        $2
                    Almohadilla medicada para durezas del pie
                    Liquid Corn & Callus Remover
  T35     139231                                                     Dr. Scholl’s      0.5 OZ       $6
                    Eliminador medicinal de callos
                    Diabetic Socks S/M
  T36     893272                                                   No Comparable       2 PAIR       $9
                    Medias para Diabéticos S/M
                    Diabetic Socks L/XL
  T37     893270                                                   No Comparable       2 PAIR       $9
                    Medias para Diabéticos L/XL
                    Firm Compression Socks S/M Black
  T38     658593                                                   No Comparable       1 PAIR      $12
                    Medias De Compresión Negras S/M
                    Firm Compression Socks L/XL Black
  T39     658582                                                   No Comparable       1 PAIR      $12
                    Medias De Compresión Negras L/XL
                    Foot Powder
  T40     229790                                                      Gold Bond         10 OZ       $9
                    Talco Para los Pies

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        17
Home Diagnostics
Diagnósticos en el hogar
 CODE        SKU                       PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Alcohol Prep Swabs
   H19     130344                                                       No Comparable   100 CT       $3
                     Almohadillas de alcohol preparadas
                     Glucose Chewable Tablets
  H20      149650                                                       No Comparable    10 CT       $1
                     Tabletas de glucosa de naranja
                     Glucose Tablets Orange
   H21     149647                                                       No Comparable   50 CT        $6
                     Tabletas de glucosa, sabor naranja
                     Glucose Tablets Raspberry
   H22     149616                                                       No Comparable   50 CT        $6
                     Tabletas de glucosa, sabor frambuesa
                     Glucose Tablets Grape
   H23     235152                                                       No Comparable   50 CT        $6
                     Tabletas de glucosa, sabor uva
  uH71«
                     BP Monitor Upper Arm Auto 8.7”x6.5”
           708884                                                       No Comparable    1 CT       $40
                     Monitor de presión arterial Auto 8.7”x16.5”
  uH72«
                     BP Monitor Upper Arm Manual 8.7”x12.6”
           800232                                                       No Comparable    1 CT       $18
                     Monitor de presión arterial Manual 8.7”x12.6”
  uH73«
                     Auto Wrist Blood Pressure Monitor
           800824                                                       No Comparable    1 CT       $52
                     Monitor de presión arterial, para muñeca
  uH74«
                     Advanced Auto Blood Pressure Monitor
           800231                                                       No Comparable    1 CT       $52
                     Monitor de presión arterial avanzado, para brazo
 uH75«
                     Premium Blood Pressure Monitor Upper Arm
           800230                                                       No Comparable    1 CT       $70
                     Monitor de presión arterial premium, para brazo
 uH76«  800229 Touchpad Blood Pressure Monitor Upper Arm No Comparable                   1 CT       $90
               Monitor táctil de presión arterial, para brazo
  uH77« 814854
               Pulse Oximeter
                                                              No Comparable              1 CT       $40
               Oxímetro de pulso

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.

«Limited to one (1) per year. / Limitado a uno (1) por año.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
18
Home healthcare
Salud en el hogar
  CODE        SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                       Drive Medical Bath Mat
   J1        861900                                                   No Comparable        1 CT    $17
                       Alfombra para la bañera
                       Suction Grab Bar
   J2        792495                                                   No Comparable        1 CT    $10
                       Barra de agarre de succión
                       Shoe Horn
   J3        868921                                                   No Comparable        1 CT     $9
                       Calzador
                       Reacher
   J4        741739                                                   No Comparable        1 CT    $22
                       Pinzas de alcance
                       Raised Toilet Seat 4”
  n J5       741741                                                   No Comparable        1 CT    $45
                       Asiento elevado para inodoro 4”
                       Quad Cane Black
  n J6       741727                                                   No Comparable        1 CT    $26
                       Bastón cuádruple, color negro
                       Grip Cane Gold
   J7        741731                                                   No Comparable        1 CT    $18
                       Bastón, color dorado
                       Black Cane Tip 3/4
   J8       980705                                                    No Comparable        1 CT     $4
                       Punta para bastón 3/4, color negro

nLimited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

Miscellaneous
Misceláneos
 CODE       SKU                        PRODUCT                      COMPARE TO AMOUNT PRICE
                      Hearing Aid Batteries 312
 M10       186739                                                   No Comparable          8 PK    $8
                      Baterías 312 para equipos auditivos
                      Hearing Aid Batteries 13
 M13       186733                                                   No Comparable          8 PK    $8
                      Baterías 13 para equipos auditivos
                      Tablet Cutter
  M49      460696                                                   No Comparable          1 CT     $7
                      Cortador de tabletas
                      7 Day Pill Box
 M51       715123                                                   No Comparable          1 CT    $3
                      Pastillero de 7 días
                      Mosquito Repellent W/ 30% DEET
  M75      135615                                                         OFF!             6 OZ     $7
                      Repelente de mosquitos 30% DEET
uM77«
                      Digital Body Scale
           864739                                                   No Comparable          1 CT    $12
                      Pesa Digital

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.
«Limited to one (1) per year. / Limitado a uno (1) por año.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        19
Nicotine Replacement
Reemplazo de Nicotina
CODE       SKU                      PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Nicotine Transdermal 21mg Patch Step 1
   K1     133190                                                     No Comparable      7 CT       $24
                   Parche transdérmico de nicotina 1, 21mg
                   Nicotine Transdermal 14mg Patch Step 2
   K2     173013                                                     No Comparable     14 CT       $40
                   Parche transdérmico de nicotina 2, 14mg
                   Nicotine Transdermal 7mg Patch Step 3
   K3    338618                                                      No Comparable     14 CT       $40
                   Parche transdérmico de nicotina 3, 7mg
                   Mini Mint Lozenge 4mg
   K4    971444                                                        Nicorette       20 CT        $12
                   Pastillas de nicotina 4mg
                   Mini Mint Lozenge 2mg
   K5    971448                                                        Nicorette       20 CT        $12
                   Pastillas de nicotina 2mg
                   Uncoated Gum 4mg
   K6    720035                                                        Nicorette       20 CT        $12
                   Goma sin recubrimiento 4mg

Oral care
Cuidado bucal
CODE       SKU                        PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Sensitive Toothpaste Extra Whitening
  O6      307117                                                       Sensodyne        4 OZ        $4
                    Pasta dental sensitiva, extra blanqueadora
                    Pro Power Toothbrush w/ Replacement Heads
  O7     808698                                                      No Comparable       1 CT       $9
                    Cepillo eléctrico con cabezales de repuesto
                    Sensitive Flosspicks
  O8      978931                                                     No Comparable      90 CT       $3
                    Palillos con hilo dental para la sensibilidad
                    Extra Comfort Floss Mint 43.7 YD
  O9     469085                                                       Oral-B Glide       1 CT       $3
                    Hilo dental 43.7yd, menta
                    Denture Adhesive Regular
  O10     230196                                                        Fixodent       2.4 OZ       $4
                    Adhesivo para la dentadura
                    Toothbrush, Soft
  O12     910693                                                        Colgate          1 CT       $1
                    Cepillo Dental, Suave
                    Extra Comfort Floss Mint 43.7 YD
  O13    933844                                                       Oral-B Glide      2 PK        $6
                    Hilo dental 43.7yd, menta
                    Effervescent Denture Cleanser Tablets
  O14     122340                                                        Polident        84 CT       $5
                    Tabletas efervescentes para limpiar dentaduras
                    Interdental Brushes Tight Spaces
  O15    933823                                                          GUM            16 CT       $5
                    Cepillos interdentales, espacios reducidos
                    Tongue Brush
  O16     572131                                                     No Comparable      2 CT        $6
                    Cepillos para la lengua
  O17    902457     Comfort Dental Night Guard                       No Comparable      2 CT       $20
                    Protección dental nocturna

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
20
Oral care
Cuidado bucal
 CODE      SKU                         PRODUCT                         COMPARE TO AMOUNT PRICE
  O18    809800     Lower Dental Guard                                 No Comparable    2 CT       $30
                    Protección dental baja
  O19    956360     Clear Pro Toothbrush – Medium                      No Comparable    3 CT       $3
                    Cepillo dental Clear Pro, dureza media
                    Toothbrush Medium
  O20    897755                                                        No Comparable    2 CT       $5
                    Cepillo dental, dureza media
                    Tri Clean Soft Picks
  O21     377971                                                           GUM         60 CT       $6
                    Palillos interdentales suaves
                    Smilesonic Replacement Heads
  O23     378381                                                       No Comparable    2 CT       $32
                    Cabezales de repuesto Smilesonic
                    Flosser Picks Mint
  O24    454376                                                        No Comparable   90 CT       $3
                    Palillos con hilo dental, menta
                    Temporary Lost Filling And Crown Repair
  O25     695108                                                       No Comparable    1 CT       $4
                    Relleno y reparación temporal de corona dental
                    EasyFlex Replacement Brush Heads
  O26     341166                                                       No Comparable    3 PK       $19
                    Cabezales de repuesto Easy Flex
                    Ease Between Soft Picks
  O28     246932                                                           GUM         120 CT      $7
                    Palillos dentales suaves
                    Cordless Water Flossing System
  O29     378314                                                       No Comparable    1 CT       $55
                    Irrigador dental inalámbrico
                    UV Dental Sanitizer
  O30     371107                                                       No Comparable    1 CT       $15
                    Desifectante de luz ultravioleta
                    Ultra Tight Interdental Brush
  O31    227508                                                        No Comparable   32 CT       $6
                    Cepillos interdentales, espacios ultra reducidos
                    3 In 1 Interdental Cleaners
  O33     348118                                                       No Comparable    16 CT      $11
                    3 en 1 limpiadores interdentales
                    Sensodyne Extra Whitening Toothpaste
  O34    276596                                                        No Comparable    6 OZ       $11
                    Pasta dental Sensodyne, extra blanqueadora
                    Sensodyne Pro Namel Whitening Toothpaste
  O36    485907                                                        No Comparable    4 OZ       $8
                    Pasta dental Sensodyne, blanqueamiento suave
                    Crest Whitening Toothpaste
  O37     705527                                                       No Comparable   5.8 OZ      $4
                    Pasta dental Crest, blanqueadora
                    Dry Mouth Spray
  O46    873493                                                           Biotene      1.5 OZ      $7
                    Aerosol para la boca seca
                    Oral Pain Relief
  O52    933834                                                         Anbesol Gel    0.33 OZ     $6
                    Alivio del dolor oral
                    Flosser Picks
  O71     454381                                                       No Comparable   90 CT       $3
                    Palillos con hilo dental

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        21
Oral care
Cuidado bucal
CODE        SKU                      PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                    Sensitive Toothpaste
  O72      368775                                                     Sensodyne            3.4 OZ   $4
                    Pasta dental sensitiva, extra blanqueadora
                    Denture Cleanser Tabs
  O73      213330                                                       Efferdent          40 CT    $3
                    Tabletas Limpiadoras De Dentaduras
                    EasyFlex Pro Rechargeable Toothbrush
n O74      422345                                                   No Comparable           1 CT    $55
                    Cepillo de dientes EasyFlex Pro recargable
                    Replacement Brushheads
  O75      415475                                                   No Comparable          5 CT     $25
                    Cabezales de cepillo de repuesto

nLimited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

Pain relievers
Analgésicos
 CODE       SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO AMOUNT PRICE
                     Ibuprofen 200mg
   P1      371948                                                          Advil         50 CT $4
                     Ibuprofeno 200mg
                     Muscle Rub
   P2      200964                                                         Bengay          3 OZ $7
                     Crema muscular
                     Enteric Aspirin 81mg
   P4      230268                                                   Bayer Low Dose      120 CT $5
                     Aspirina entérica 81mg
                     Heating Pad Extra Long
   P5      215314                                                    No Comparable        1 CT $33
                     Almohadilla térmica extra larga
                     Acetaminophen 500mg
   P6      371914                                                       Tylenol E/S     100 CT $7
                     Acetaminofeno 500mg
                     Icebag Large
   P7      844209                                                    No Comparable        1 CT $13
                     Bolsa de hielo, grande
                     Chewable Aspirin 81mg
   P8      547802                                                  Bayer Low Dose Chew. 36 CT  $2
                     Aspirina masticable 81mg
                     Children’s Ibuprofen Suspension
  P12      261925                                                   Children’s Motrin     4 OZ $6
                     Ibuprofeno en supensión para niños
                     Children’s Non Aspirin Suspension Cherry
  P13      207688                                                   Children’s Tylenol    4 OZ $6
                     Acetaminofeno en supensión para niños, cereza
                     Hot/Cold Patches
  P14      957604                                                      Icy Hot Patch      5 CT $6
                     Parches calientes y fríos
                     Heating Pad Standard
 nP15      215313                                                    No Comparable        1 CT $22
                     Almohadilla térmica estándar

nLimited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
22
Pain relievers
Analgésicos
 CODE       SKU                       PRODUCT                        COMPARE TO        AMOUNT PRICE
                     Lidocaine Patch
  P16      371271                                                       Salonpas           6 CT     $11
                     Parches de lidocaína
                     Headache Relief Caplets
  P17      109017                                                     Excedrin E/S         100 CT   $9
                     Alivio de dolor de cabeza
                     Cold & Hot Pain Relieving Cream
  P18      695905                                                        Icy Hot           3 OZ     $6
                     Crema frío/calor para el dolor
                     Naproxen 220mg
  P19      299470                                                        Aleve             24 CT    $4
                     Naproxen 220mg
                     Medicated Heat Patch
  P21      444770                                                       Salonpas            1 CT    $2
                     Parche de calor medicado
                     Knee Support Sleeve L
  P22       152116                                                   No Comparable          1 CT    $12
                     Manga de soporte de rodilla L
                     Wrist Support Strap
  P23      902106                                                    No Comparable          1 CT    $9
                     Manga de soporte de muñeca
                     Ankle Support Sleeve L
  P24       151571                                                   No Comparable          1 CT    $11
                     Manga de soporte de tobillo L
                     Compression Sleeve Elbow L
  P25      453866                                                    No Comparable          1 CT    $15
                     Manga de compresión para el codo L
                     Lidocaine Cream
  P26      977934                                                     Aspercreme           2.7 OZ   $7
                     Crema de lidocaína
                     TENS Targeted Muscle Therapy
 nP28      459974                                                    No Comparable          1 CT    $53
                     TENS terapia muscular dirigida
                     TENS Replacement Pads
  P29      459917                                                    No Comparable         4 CT     $15
                     TENS electrodos de repuesto
                     Knee High Hosiery Moderate Compress. L
  P30      942453                                                    No Comparable         1 PAIR   $20
                     Medias largas de mujer compresión moderada, L
                     Knee High Hosiery Moderate Compress. M
  P31      342829                                                    No Comparable         1 PAIR   $20
                     Medias largas de mujer compresión moderada, M
                     Anti-Embolism Stocking Knee Length L
  P32      524660                                                    No Comparable         1 PAIR   $20
                     Calcetines anti-embolismo hasta la rodilla, L
                     Anti-Embolism Stocking Knee Length M
  P33      524694                                                    No Comparable         1 PAIR   $20
                     Calcetines anti-embolismo hasta la rodilla, M
                     Hot/Cold Multi Compress
  P34      318180                                                    No Comparable          1 CT    $11
                     Compresa fría y caliente
                     Naproxen Muscle & Back Tablets
  P35      340744                                                        Aleve             24 CT    $4
                     Naproxeno para músculos y espalda en tabletas
                     Reusable Ice Pack
  P36       324111                                                   No Comparable          1 CT    $6
                     Paquete de hielo reutilizable

nLimited   to one (1) per benefit period. / Limitado a uno (1) por período de beneficio.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        23
Pain relievers
Analgésicos
CODE      SKU                        PRODUCT                         COMPARE TO AMOUNT PRICE
                  Migraine Relief Caplets
 P37     185226                                                         Excedrin         24 CT      $4
                  Alivio de migraña, tabletas
                  Sleep Aid 50mg Softgels
 P38     864199                                                          Unisom          32 CT      $6
                  Somnífero 50mg, cápsulas de gel
                  Sleep-Aid Liquid
 P39    933380                                                           ZzzQuil          6 OZ      $5
                  Somnífero líquido
                  Melatonin 5mg Tablets
 P40    866534                                                       No Comparable       90 CT      $9
                  Melatonina 5mg, tabletas
                  Ibuprofen PM Caplets
  P41    475817                                                         Advil PM         20 CT      $5
                  Ibuprofeno PM, tabletas
                  Acetaminophen 500mg Rapid Release Gels
 P42     317581                                                          Tylenol         100 CT     $9
                  Acetaminofeno 500mg, cápsulas de gel rápidas
                  Acetaminophen 500mg Caplets
 P43    879536                                                           Tylenol         225 CT     $13
                  Acetaminofeno 500mg, tabletas
                  Urinary Relief Max Strength
 P46    738694                                                             Azo           12 CT      $6
                  Alivio Urinario fuerza máxima
                  Ibuprofen 200mg Tablets
 P47     923748                                                           Advil          500 CT     $18
                  Ibuprofeno 200mg, tabletas
                  Ibuprofen 200mg Softgels
 P48    306397                                                       Advil Liqui-Gels    80 CT      $8
                  Ibuprofeno 200mg, cápsulas de gel
                  Naproxen Sodium 220mg Caplets
 P49    263652                                                            Aleve          100 CT     $8
                  Naproxeno 220mg, tabletas
                  Menstrual Pain Relief Max
 P50     456231                                                     Midol Complete       24 CT      $6
                  Alivio de dolor menstrual
                  Aspirin Enteric Coated 325mg
  P51    140897                                                          Ecotrin         125 CT     $8
                  Aspirina recubierta 325mg
                  Elastic Bandage 6”
 ^P52 729759                                                        No Comparable         1 CT      $8
                  Venda Elástica 6”
                  Acetaminophen PM 500mg Caplets
 P53     124886                                                        Tylenol PM        100 CT     $9
                  Acetaminofeno PM 500mg, tabletas
                  Arthritis Pain Relief 650 mg
 P54     193588                                                      Tylenol Arthritis   100 CT     $10
                  Tabletas Para Alivio de Artritis
                  Knee Support Sleeve S
 P55    472994                                                      No Comparable         1 CT      $12
                  Manga de soporte de rodilla S
                  Knee Support Sleeve M
 P56     151894                                                     No Comparable         1 CT      $12
                  Manga de soporte de rodilla M
                  Knee Support Sleeve XL
 P57    482556                                                      No Comparable         1 CT      $12
                  Manga de soporte de rodilla XL
                  Acetaminophen PM 500mg Caplets
 P58     245414                                                        Tylenol PM        24 CT      $5
                  Acetaminofeno PM 500mg, tabletas

^Could be covered under Part B or D. / Podría recibir cobertura bajo la Parte B o D.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
24
Pain relievers
Analgésicos
 CODE      SKU                        PRODUCT                      COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Melatonin Gummy 5mg Strawberry
  P59    343538                                                   No Comparable       60 CT $11
                   Melatonina 5mg, gomitas sabor fresa
                   Children’s Ibuprofen Suspension Bubble Gum
  P60     191238                                                  Children’s Motrin    4 OZ $6
                   Ibuprofeno suspensión para niños, chicle
                   Children Fever & Pain Acetaminophen Bubble Gum
  P63     521351                                                  Children’s Tylenol   4 OZ $6
                   Acetaminofeno en suspensión para niños, chicle
                   Jr Strength Ibuprofen Orange Chew Tabs
  P64     271541                                                  Motrin Jr Strength 24 CT  $5
                   Ibuprofeno masticable para niños, naranja
                   Children’s Pain Relief Chewable Tabs Grape
  P65     291741                                                  Children’s Tylenol  24 CT $6
                   Acetaminofeno masticable para niños, sabor uva
                   Sleep Aid
  P66    155756                                                     Simply Sleep      24 CT $4
                   Somnífero
                   Low Dose Aspirin 81mg, Coated Tablets
  P68    126623                                                                      300 CT $11
                   Aspirina 81mg dosis baja, tabletas recubiertas Bayer Low Dose
                   Pain Reliever Gel
  P69    441099                                                        Voltaren      3.5 OZ $17
                   Gel para el dolor
                   Lidocaine Roll On Pain Relief
  P70    256563                                                   No Comparable 2.5 OZ      $8
                   Lidocaína en aplicador de bola

Personal care
Cuidado personal
CODE      SKU                       PRODUCT                          COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Gas Relief Infant
  B8    994605                                                      Mylicon Gas Relief   0.5 OZ     $6
                   Alivio de gases para bebés
                   Diaper Rash Ointment
  B10   803987                                                           Desitin         2 OZ       $4
                   Ungüento para erupciones en la piel
                   Children’s Electrolyte Mix Strawberry
 uB12   652842                                                          Pedialyte        8 CT       $7
                   Mezcla de electrolitos para niños, sabor fresa
                    Infant’s Ibuprofen Oral Suspension
  B13   478939                                                           Motrin           1 OZ      $8
                   Ibuprofeno para infantes, suspensión oral
                   Infant’s Acetaminophen Oral Suspension
  B15    858818                                                      Infants’ Tylenol    2 OZ       $4
                   Acetaminofeno para infantes, suspensión oral
                   Oral Electrolyte Adult Orange
 uB17    966747                                                         Pedialyte        8 CT       $7
                   Mezcla de electrolitos para adultos, naranja
                   Unscented Wipes
 B33     571810                                                     No Comparable        64 CT      $3
                   Toallitas húmedas sin olor
                   Cotton Swabs
 B34     395417                                                     No Comparable        50 CT      $1
                   Cotonetes
uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        25
Personal care
Cuidado personal
CODE      SKU                       PRODUCT                       COMPARE TO AMOUNT PRICE
                   Aftersun Aloe Vera, Green Gel
  S2    985326                                                    No Comparable        20 OZ  $6
                   Aloe Vera después del sol , gel verde
                   Skin Therapy Lotion
  S3    447703                                                      Gold Bond          5.5 OZ $6
                   Loción de terapia de la piel
                   Acne Treatment 10%
  S4    428504                                                   Clearasil Daily Clear  1 OZ  $5
                   Tratamiento de Acné 10%
                   Sheer Dry Sunblock Lotion SPF 55
  S6     478041                                                   No Comparable         3 OZ  $8
                   Bloqueador solar SPF 55, loción efecto seco
                   Eczema Relief
  S7    992500                                                    Eucerin Eczema        8 OZ  $9
                   Alivio del eczema
                   Scar Gel
  S8     246784                                                   No Comparable 1.76 OZ       $20
                   Gel cicatrizante
                   Gold Bond Diabetic Dry Skin Lotion
  S10    193503                                                   No Comparable 4.5 OZ        $9
                   Loción Gold Bond para piel seca de diabéticos
                   Hand Sanitizer
  S23   799023                                                    No Comparable         2 OZ   $2
                   Desinfectante de manos
                   Medicated Body Powder
 S34     227230                                                     Gold Bond          10 OZ   $7
                   Polvo medicado para el cuerpo
                   Flushable Wipes
 S36    843837                                                    No Comparable        42 CT  $4
                   Toallitas húmedas desechables
                   Sunblock SPF 45 Spray
 S42     478284                                                     Neutrogena          5 OZ  $9
                   Bloqueador Solar SPF 45
                   Facial Tissues
 S43     265212                                                   No Comparable         8 PK   $2
                   Pañuelos para la cara
                   Acne Wash
 S45    697545                                                     Clean & Clear        5 OZ  $6
                   Lavado de acné

Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE      SKU                  PRODUCT                              COMPARE TO         AMOUNT PRICE
uV5
                Coenzyme Q-10 50mg
         122869                                                     No Comparable        45 CT      $12
                Coenzima Q-10 50mg
uV13     247303 Glucosamine Chondroitin Triple Strength             No Comparable       120 CT      $32
                Glucosamina Condroitina Triple Fuerza
uV16
                Vitamin E 400 IU Softgel
         240515                                                      Nature Made        100 CT      $13
                Vitamina E 400 IU cápsulas de gel

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
26
Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
CODE      SKU                       PRODUCT                    COMPARE TO AMOUNT PRICE
uV17
                   Folic Acid 800mcg Tablet
         300258                                                No Comparable    100 CT $4
                   Ácido fólico 800mcg
uV18
                   Iron Supplement 65mg
        350480                                                 No Comparable     90 CT $6
                   Suplemento de hierro 65mg
uV19
                   Fish Oil Omega-3 1000mg
         460962                                                     Puritan     120 CT $10
                   Aceite de pescado Omega-3 1000mg
uV25
                   Prenatal Vitamin Tablets
         252577                                                No Comparable    100 CT $10
                   Vitaminas prenatales en tabletas
uV27
                   Vitamin C 1000mg
         232025                                                No Comparable 200 CT    $14
                   Vitamina C 1000mg
uV28
                   Chewable C 500mg, Orange Flavor
         166595                                                No Comparable    100 CT  $9
                   Vitamina C 500mg masticable, sabor naranja
uV29
                   Men’s Multivitamin
         378592                                                No Comparable    120 CT  $9
                   Multivitaminas para hombres
uV30
                   Women’s Multivitamin
         378615                                                No Comparable    120 CT  $9
                   Multivitaminas para mujeres
uV31
                   B12 Vitamin 1000mcg
         711999                                                No Comparable 200 CT    $10
                   Vitamina B12 1000mcg
uV32
                   Vitamin D3 1000 IU
         346754                                                Nature’s Bounty  120 CT  $7
                   Vitamina D3 1000 IU
uV35
                   Magnesium 500mg
         850942                                                No Comparable    100 CT  $5
                   Magnesio 500mg
uV36
                   Zinc Gluconate 50mg
         247239                                                Nature’s Bounty  100 CT  $5
                   Gluconato de zinc 50mg
uV37
                   Vitamin D3 5000 IU
          717911                                               No Comparable    100 CT $14
                   Vitamina D3 5000 IU
uV42
                   Vitamin D3 2000 IU
         710787                                                No Comparable    100 CT $8
                   Vitamina D3 2000 IU
uV43
                   CoQ-10 100mg
         308785                                               Qunol Ultra CoQ10 60 CT  $30
                   Coenzima Q-10 100mg
uV48
                   Biotin 10,000mcg Softgel
         965747                                                Nature’s Bounty   60 CT $12
                   Biotina 10,000mcg cápsulas de gel
uV53
                   Omega-3 Krill Oil 500mg
         870668                                                   MegaRed        45 CT $26
                   Aceite de Krill Omega-3 500mg
uV54
                   Calcium Gummy 500mg + 800 IU D-3
         889908                                               Caltrate Gummies 50 CT   $10
                   Calcio en gomitas 500mg + 800 IU D-3
uV56
                   Vitamin A 8,000 IU NAT / 2400mcg
         199216                                                No Comparable    100 CT  $5
                   Vitamina A 8,000 IU / 2400mcg

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
                                                                                                        27
Vitamins and minerals
Vitaminas y minerales
 CODE      SKU                      PRODUCT                         COMPARE TO          AMOUNT PRICE
 uV59
                   Potassium Gluconate 595mg
          250191                                                    Nature’s Bounty      100 CT      $5
                   Gluconato de potasio 595mg
 uV62
                   Adult Daily Women’s 50+ Adv
         448393                                                        One A Day         65 CT       $8
                   Multivitamina para mujer 50+
 uV63
                   Adult Daily Men’s 50+ Adv
         448404                                                        One A Day         65 CT       $8
                   Multivitamina para hombre 50+
 uV64
                   Lutein 40mg
         797751                                                     No Comparable        30 CT      $19
                   Luteína 40mg
 uV65
                   5-HTP 100mg Capsules
         710800                                                     No Comparable        30 CT      $12
                   5-HTP Cápsulas 100mg
 uV71
                   Calcium 600mg + Vitamin D3
         901330                                                         Caltrate         120 CT     $10
                   Calcio 600mg + Vitamina D3
 uV72
                   Super B Complex W/ Vitamin C
         145626                                                     Nature’s Bounty      100 CT     $10
                   Super B Complex con Vitamina C
 uV73
                   Melatonin 10mg
         965746                                                     No Comparable        60 CT      $13
                   Melatonina 10mg
 uV74
                   Menopause Support Caplets
         452271                                                         Estroven         28 CT      $18
                   Cápsulas de soporte de menopausia
 uV75
                   Children’s Multivitamin Gummies
         808702                                                   Flintstones Gummies    70 CT       $6
                   Multivitaminas en gomitas para niños
 uV76
                   B-12 1000mcg
         247321                                                     No Comparable        60 CT       $7
                   B-12 1000mcg
 uV77
                   Vitamin C With Rosehips
         222901                                                     No Comparable        100 CT      $8
                   Vitamina C con Rosa Mosqueta
 uV80
                   Glucosamine Chondroitin Triple Strength
         451093                                                     No Comparable       240 CT      $66
                   Glucosamina Condroitina Triple Fuerza

uDual-purpose item. / Artículo de doble propósito.

Item list is subject to change. / La lista de artículos está sujeta a cambios.
You will receive the generic equivalent of all items. / Recibirá el equivalente genérico de los artículos.
28
Section 1557 Non-Discrimination Language
                                     Notice of Non-Discrimination
Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of
race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them
differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Health Net:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as
qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio,
accessible electronic formats, other formats).
• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified
interpreters and information written in other languages.
If you need these services, contact Health Net’s Member Services telephone number listed for your
state on the Member Services Telephone Numbers by State Chart. From October 1 to March 31, you
can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us
Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends,
and on federal holidays.
If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on
the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the
number in the chart below and telling them you need help filing a grievance; Health Net’s
Member Services is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office
for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and
Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,
1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697).
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Member Services Telephone Numbers by State Chart

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

Y0020_20_13607MLI_C_07222019
You can also read