Pro - Frühe mechanische Kreislaufunterstützung verbessert die Prognose des kardiogenen Schocks - Priv.-Doz. Dr. med. A. Sabashnikov ECMO-Zentrum ...
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Pro – Frühe mechanische Kreislaufunterstützung verbessert
die Prognose des kardiogenen Schocks
Priv.-Doz. Dr. med. A. Sabashnikov
ECMO-Zentrum der Uniklinik Köln
Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie, herzchirurgische Intensivmedizin und
Thoraxchirurgie
Definition Primär kardiale Funktionsstörung mit kritischer Verminderung der kardialen Pumpleistung, verursacht durch eine systolische oder diastolische Funktionsstörung mit Verminderung der Auswurfleistung oder Beeinträchtigung der ventrikulären Füllung • SAP
Definition Standl T, Annecke T, Cascorb i , Heller A,Sab ashnikov A, Teske W (2018) The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Dtsch Arzteb l Int 115(45):757–68
Definition Standl T, Annecke T, Cascorb i , Heller A,Sab ashnikov A, Teske W (2018) The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Dtsch Arzteb l Int 115(45):757–68
Kausale Therapie Beseitigung der kardialen Ursachen des Schocks • frühestmögliche Koronarreperfusion beim ACS durch die PCI (Perkutane Coronar- Intervention) mit Insertion von Stents (BMS oder DES) • chirurgische oder interventionelle Therapie mechanischer Ursachen und struktureller Herzerkrankungen • chirurgische oder interventionelle Ablationsverfahren und die Schrittmachertherapie Furer A, Wessler J, Burkhoff D et al (2017) Hemodynamics of cardiogenic shock. Interv Cardiol Clin 6:359–71 Nuding S, Werdan K, Prondzinski R et al (2018) Optimal course of treatment in acute cardiogenic schock complicating myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther 16:99–112
Symptomatische Therapie
Ziel: Verbesserung der Endorganperfusion, der Mikrozirkulation und der zellulären
Sauerstoffutilisation
• pharmakologische (Katecholamine wie Dobutamin (GoR: B), Noradrenalin (GoR: B)
und Adrenalin (GoR: C), Vasodilatatoren (GoR: C) , Calcium-Sensitizer (GoR: C) , PDE-
5-Hemmer (GoR: C), Antiarrhythmika u.a.m.)
• mechanische Kreislaufunterstützung wie die intra-aortale Ballongegenpulsation
(GoR: B), chirurgisch und perkutan-interventionell implantierbare ventrikuläre
Unterstützungsysteme oder die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
Furer A, Wessler J, Burkhoff D et al (2017) Hemodynamics of cardiogenic shock. Interv Cardiol Clin 6:359–71
Nuding S, Werdan K, Prondzinski R et al (2018) Optimal course of treatment in acute cardiogenic schock complicating myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther
16:99–112
Ventrikuläre Unterstützungsysteme IABP has been the gold standard for treating cardiogenic shock for more than 20 years Stone GW, Kapur NK, Richardt G (2014) A hard look at cardiogenic shock: IABP-SCHOCK II revisited. Annual scientific sessions of the European Society of Cardiology • reduces afterload • increases diastolic coronary perfusion In the large National Registry of Myocardial Infarction, IABP use was independently associated with survival at centers with higher rates of IABP use (whether PCI, fibrinolytic therapy, or no reperfusion had been used) Chen EW, Canto JG, Parsons LS, et al (2003). Relation b etween hospital intra-aortic b alloon counterpulsation volume and mortality in acute myocardial infarction complicated b y cardiogenic shock. Circulation 108:951–957
Ventrikuläre Unterstützungsysteme Beide über Jahrzehnte durchgeführten Therapiearten des kardiogenen Schocks • vasoaktive Substanzen • IABP konnten nicht mit Verbesserung der Mortalität assoziiert werden Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM et al (2009) A systematic review and meta-analysis of intra-aortic b alloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart 30(4):459–468 Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S (2015) Management of cardiogenic shock. Eur Heart J 36(20):1223–1230 Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al (2012) Intraaortic b alloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 367(14):1287–1296 Unverzagt S, Buerke M, de Waha A, et al (2015) Intra-aortic b alloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane Datab ase Syst Rev
Ventrikuläre Unterstützungsysteme Several single center, retrospective studies have shown more favorable outcomes for cardiogenic shock when treated with Impella 5.0. Engstrom AE, Cocchieri R, Driessen AH et al (2011) The Impella 2.5 and 5.0 devices for ST-elevation myocardial infarction patients presenting with severe and profound cardiogenic shock: the Academic Medical Center intensive care unit experience. Crit Care Med 39(9):2072–2079 Lemaire A, Anderson MB, Lee LY et al (2014) The Impella device for acute mechanical circulatory support in patients in cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 97(1):133– 138 In a review of 117 patients with refractory cardiogenic shock despite IABP counterpulsation or high-dose vasopressor support, insertion of TandemHeart improved hemodynamics significantly, and was associated with 40.2% 30-day mortality whereas nearly half underwent cardiopulmonary resuscitation (CPR) Kar B, Gregoric ID, Basra SS, Idelchik GM, Loyalka P (2011) The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 57(6):688–696 Another retrospective case series reported lower 30-day mortality in patients with cardiogenic shock undergoing ECMO-assisted PCI vs. ECMO-unassisted PCI (39.1% vs. 72%, respectively) Sheu JJ, Tsai TH, Lee FY et al (2010) Early extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with profound cardiogenic shock. Crit Care Med 38(9):1810–1817
ECMO-Zahlen Barb aro RP, Odetola FO, Kidwell KM et al (2015) Association of hospital-level volume of extracorporeal membrane oxygenation cases and mortality. Analysis of the extracorporeal life support organization registry. Am J Resp Crit Care Med 191(8):894–901.
ECMO-Modi Extracorporeal membrane oxygenation
Indikationen
Indikationen für kardiale Indikationen für pulmonale
Unterstützung Unterstützung
• Kardiogener Schock • ARDS
• Postkardiotomie kardiogener Schock • Pneumonie
• Akuter Myokardinfarkt (AMI) • Lungenembolie
• Kardiopulmonare Reanimation • Trauma
• Elektive oder akute perkutane • Überbrückung bis zur
Koronarintervention Lungentransplantation
• Überbrückung bis zur • Primäres Graftversagen
Langzeitunterstützung oder
Herztransplantation
Lungenversagen mit hochgradiger Lungenversagen mit adequater
kardialen Dysfunktion – vaECMO oder moderater kardialen
Dysfunktion – vvECMO
Extrakorporale kardiopulmonale
Reanimation (eCPR)eCPR
Definition: vaECMO Implantation während CPR bei Patienten, die kein
ROSC aufweisen
Ziel: Vorübergehende suffiziente Perfusion für Behebung
reversibler Ursachen des Herz-Kreislaufstillstandes
Richardson AS, Schmidt M, Bailey M, Pellegrino VA, Rycus PT, Pilcher DV (2017) ECMO Cardio-Pulmonary Resuscitation (ECPR), trends in survival from an
international multicentre cohort study over 12-years. Resuscitation 112:34-40Aktuelle Studienlage Die Überlebensrate mit einem günstigen neurologischen Outcome (CPC 1-2) unter konventioneller CPR beträgt 5-10% (OHCA) und ca. 15% (IHCA) Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M (2007) In-hospital cardiac arrest: Incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 33:237–245 Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ et al (2015) Part 7: advanced cardiovascular life support – 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emer- gency cardiovascular care. Circulation 132(Suppl 2):S444–S464 Karam N, Marijon E, Dumas F et al (2017) Characteristics and outcomes of out-of-hospital sudden cardiac arrest according to the time of occurrence. Resuscitation 116:16–21 Bisher keine publizierten RCTs zur eCPR, somit keine validierten Kriterien für die Patientenauswahl und die Indikationsstellung (allerdings mehrere RCTs laufen schon) INCEPTION-Studie (NCT03101787, voraussichtliches Studienende 2019) EROCA-Studie (NCT03065647, voraussichtliches Studienende 2019) Prague-OHCA-Studie (NCT01511666, voraussichtliches Studienende 2018) ACPAR2-Studie (NCT02527031, voraussichtliches Studienende 2018)
Beobachtungsstudien und Metaanalysen eCPR kann als Rettungsversuch für ausgewählte Patienten mit refraktärem Herz- Kreislaufstillstand aufgrund potenziell reversibler Ursachen erwogen werden (Myokardinfarkt oder Lungenarterienembolie) SoarJ, NolanJP, Battier BW et al (2015) European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 95:100–147 Kim SJ, Kim HJ, Lee HY et al (2016) Comparing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation with conventional cardiopulmonary resuscitation: a meta -analysis. Resuscitation 103:106–116 Vdovin N, Günther SPW, de Waha S et al (2017) Early risk stratification in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction treated with extracor poreal life support and primary percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv 10(23):2469–2471 Zunahme der Überlebensrate von bis zu 15-60% laut Beobachtungsstudien ChenYS, Lin JW,Yu HY et al (2008)Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in- hospital cardiac arrest: an ob servational study and propensity analysis. Lancet 372:554–561 Wang CH, Chou NK, Becker LB et al (2014) Improved outcome of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest – a comparison with that for extracorporeal rescue for inhospitable cardiac arrest. Resuscitation 85(9):1219–1224 Richardson AS, Schmidt M, Bailey M, Pellegrino VA, Rycus PT, Pilcher DV (2017) ECMO Cardio-Pulmonary Resuscitation (ECPR), trends in survival from an international multicentre cohort study over 12-years. Resuscitation 112:34-40 Um 13% verbesserte Überlebenswahrscheinlichkeit und um 14% neurologisches Outcome im Vergleich zur konventionellen CPR Ouweneel DM, Schotb orgh JV, Limpens J et al (2016) Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta -analysis. Intensive Care Med 42:1922–1934 Krankenhausüberleben von 8.3 bis 41.6% von eCPR-Patienten und 1.5 to 9.1% von konventionell reanimierten Patienten Beyea MM, Tillmann BW, Iansavichene AE et al (2018). Neurologic outcomes after extracorporeal membrane oxygenation assisted CPR for resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients: A systematic review. Resuscitation 130:146–158
Prognostische Faktoren Initial defibillierbarer Rhythmus Ein kurzer Zeitintervall vom Beginn der CPR bis zum Wiederkehren eines Spontankreislaufs resp. ECMO-Unterstützung (sollte unter 60 min bleiben) Höherer pH-Werts (pH-Wert von kleiner 6,8 soll nach bisheriger Lehrbuchmeinung in der Regel nicht mehr mit dem Leben vereinbar sein), besonders geeignet für neurologische Prognose Niedrigere Serumlaktatkonzentration, weniger geeignet für neurologische Prognose Body-Mass-Index (BMI
Organisatorische Voraussetzungen eCPR-Bereitschaft mit 24h/7-Tage/365-Tage- Verfügbarkeit des eCPR-Teams Klinik mit einer Intensiveinheit und langjähriger Erfahrung in der Betreuung von ECLS-Patienten sowie der Möglichkeit weiterführender Therapieoptionen Ankündigung und gemeinsame Indikationsüberprüfung sollte, wenn möglich, innerhalb von 15 min bei weiterhin fehlendem ROSC erfolgen, so dass die collapse-to-eCPR Zeit unter 60 min bleiben kann Arterieller Zugang oder Schleuse zum investiven Monitoring und Bestimmung prognostischer Parameter Eine distal gerichtete a. femoralis Schleuse zur Sicherung der distalen Beinperfusion Ein leitliniengerechtes Temperaturmanagement (32– 36 °C konstant über 24 h) sollte unter Berücksichtigung der jeweiligen Gerinnungssituation und von Blutungskomplikationen erfolgen
Systeme Stationäre Systeme vs. Transportable Systeme
Cardiohelp Das CARDIOHELP System Ein kompaktes Perfusionssystem mit funktionalem Design Gewicht unter 10 kg, Pumpleistung von bis zu 7 l/min Volle Mobilität für sicheren interhospitalen Patiententransport Zulassung sowohl für Luft- als auch Bodentransporte Venöser Messkopf zur Messung von venöser Sauerstoffsättigung, Hämoglobin, Hämatokrit und venöser Temperatur Kann sowohl als Herz- als auch als Lungen-Unterstützung bis hin zu einer extrakorporalen Unterstützung bis zu 30 Tagen eingesetzt werden
ECMO-Transport
Checkliste
ECMO-Transport
awake vaECMO
Entlastung des linken Ventrikels Eine zusätzliche Implantation einer linksventrikulären Mikroaxialpumpe (Impella®) kann bei fehlender Pulsatilität oder nur minimaler linksventrikulärer Kontraktilität im Sinne einer linksventrikulären Entlastung als sogenanntes Venting im Verlauf erwogen werden Spartera M, Jab b our RJ, Chiarito M, De Bonis M, Pappalardo F (2017) Stepwise use of circulatory support devices in a patient refractory to cardiopulmonary resuscitation. Cardiovasc Revasc Med 18(6):447–449 Tepper S, Masood MF, Baltazar Garcia M et al (2017) Left ventricular unloading by Impella device versus surgical vent during extracorporeal life support. Ann Thorac Surg 104(3):861–867
Unsere Publikationen
Conclusions Despite the lack of randomized controlled data, there has been a substantial increase in use of MCS Several ongoing prospective studies with larger sample sizes may provide answers, and newer devices may become smaller, easier to insert, and more effective Early use of MCS in patients particularly with severe forms of cardiogenic shock may be a vital strategy for survival
Unser ECMO-Team
Vielen Dank für die
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