LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases - InfezMed
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LE
ISSN 1124-9390
INFEZIONI
IN
MEDICINA
The Official Journal
of the Italian Society of Infectious
and Tropical Diseases
is Indexed in EMBASE/Excerpta Medica,
Pubmed/Medline/Index Medicus, Scopus,
Ebsco, SCImago, Scirus, Google Scholar
A quarterly journal
on etiology, epidemiology,
diagnosis and therapy
of infections
Speciale 2 - 2020
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
Speciale 2 - 2020
O SOMMARIO
Edizioni Internazionali srl
Divisione EDIMES
Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia
Via Riviera 39 - 27100 Pavia
Phone +39 0382/526253
Fax +39 0382/423120
e-mail: edint.edimes@tin.it
Registrazione
Trib. di Milano n. 506
del 6/9/2007
Verso una politica sanitaria ............. 5
Editorial office di screening e linkage to care
Department of Medicine
and Surgery per l’eliminazione
University of Salerno, Italy
Largo Città di Ippocrate s.n.c.
dell’infezione da epatite C
84131 Salerno, Italy
Phone +39 089 672420
in Italia
Fax +39 089 2144269 Loreta A. Kondili
e-mail: info@infezmed.it
website: www.infezmed.it Francesco S. Mennini
Massimo Andreoni
Journal Manager and Publisher
Sergio Babudieri
P.E. Zoncada Ivan Gardini
Alessandro Rossi
Francesco P. Russo
Felice A. Nava
Stefano Vella
Stato dell’arte ................................................................ 29
dell’eliminazione
dell‘HCV in Italia
Passato-Presente-Futuro
Loreta A. Kondili
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
EDITOR IN CHIEF INFECTIONS IN THE IMMUNOCOMPROMIZED HOST
Paolo Grossi
Silvano Esposito Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Insubria,
Professor of Infectious Diseases, Department of Medicine,
Varese, Italy
University of Salerno, Italy
Marcello Tavio
CO-EDITORS Unit of Emerging and Immunosuppressed Infectious Diseases, Department
of Gastroenterology and Transplantation, Azienda Ospedaliero Universitaria,
Massimo Andreoni Torrette Ancona, Italy
Department of Infectious Diseases, University of Rome, “Tor Vergata”, Rome, Italy
Giovanni Di Perri EMERGING INFECTIOUS DISEASES
Department of Infectious Diseases, University of Turin, Italy Giuseppe Ippolito
Massimo Galli National Institute for Infectious Diseases “Lazzaro Spallanzani” IRCCS,
Department of Infectious Diseases, University of Milan, Italy Rome, Italy
Giovanni Rezza
MANAGING EDITORS Department of Infectious Diseases, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy
Silvana Noviello Alfonso J. Rodríguez-Morales
Naples, Italy Faculty of Health Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP),
Isabella Esposito Pereira, Risaralda, Colombia
Naples Italy
CNS INFECTIONS
ASSOCIATE EDITORS Pasquale Pagliano
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Salerno, Italy
HIV/AIDS
Andrea Calcagno Matthijs C Brouwer
Unit of Infectious Diseases, Department of Medical Sciences, Department of Neurology, Center of Infection and Immunity Amsterdam,
University of Turin, “Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam,
The Netherlands
Roberto Cauda
Department of Infectious and Tropical Diseases, Catholic University
“Sacro Cuore”, Rome, Italy
RESPIRATORY INFECTIONS AND TUBERCULOSIS
Jaffar A Al-Tawfiq
Vicente Soriano Johns Hopkins Aramco Healthcare, Dhahran, Saudi Arabia
UNIR Health Sciences School and Medical Center Madrid, Spain
Roberto Parrella
VIRAL HEPATITIS Department of Infectious Diseases, AORN dei Colli, Naples, Italy
Giovanni Battista Gaeta
Department of Infectious and Tropical Diseases, University “Luigi Vanvitelli”, Alessandro Sanduzzi
Naples, Italy Department of Pulmonology, University “Federico II”, Naples, Italy
Kose Sukran
Izmir Tepecik Education and Research Hospital, Clinic of Infectious Diseases TROPICAL DISEASES
and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey Spinello Antinori
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Milan, Italy
Gloria Taliani
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Rome Francesco Castelli
“La Sapienza”, Rome, Italy Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Brescia, Italy
FUNGAL INFECTIONS Paniz-Mondolfi Alberto
Francesco Barchiesi Laboratory of Medical Microbiology, Department of Pathology,
Department of Infectious Diseases, University of Marche, Molecular and Cell-based Medicine, The Mount Sinai Hospital-Icahn
“Umberto I Hospital”, Ancona Italy School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA
Pierluigi Viale
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Bologna, Italy ANTRHROPOZOONOSES
Antonio Cascio
BACTERIAL INFECTIONS Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Palermo,
Matteo Bassetti Palermo, Italy
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Genoa,
“San Martino” Hospital, Genoa, Italy Chiara Iaria
Infectious Diseases Unit, ARNAS Civico Di Cristina, Benefratelli Palermo,
Saeed Kordo Palermo, Italy
Microbiology Department, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust,
University of Southampton Medical School, Southampton, UK HISTORY OF INFECTIOUS DISEASES
CLINICAL MICROBIOLOGY Carlo Contini
Francesco Giuseppe De Rosa Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Ferrara,
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Turin, Ferrara, Italy
“Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy Gregory Tsoucalas
Samadi Kafil Hossein History of Medicine, Faculty of Medicine, University of Thessaly, Larissa,
Immunology Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran Greece
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EDITORIAL BOARD Garau Javier • Department of Medicine, Nava Alice • Microbiology Laboratory,
Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Niguarda Hospital, Milan, Italy
Anyfantakis Dimitrios • Primary Health Terrassa, Barcelona, Spain Novelli Andrea • Department of Health
Care Centre of Kissamos, Chania, Crete, Greece
Gentile Ivan • Department of Infectious Sciences, University of Florence, Florence, Italy
Atalay Mustafa Altay • Department Diseases, University “Federico II”, Naples, Italy Paniz-Mondolfi Alberto • Laboratory
of Clinical Microbiology, Faculty of Medicine,
Giacometti Andrea • Clinic of Infectious of Medical Microbiology, Department of Pathology,
Erciyes University, Kayseri, Turkey
Diseases, Polytechnic University Molecular and Cell-based Medicine, The Mount
Biçer Suat • Department of Child Health of Marche, Ancona, Italy Sinai Hospital-Icahn School of Medicine at Mount
and Pediatrics, Faculty of Medicine, Yeditepe Sinai, New York, USA
Giamarellou Helen • 1st Department
University, Istanbul, Turkey
of Internal Medicine-Infectious Diseases, Hygeia Papadopoulos Antonios • Department
Bonnet Eric • Department of Infectious General Hospital, Athens, Greece of Internal Medicine, Attikon University Hospital,
Diseases, Hôpital Joseph Ducuing, Toulouse, Athens, Greece
France
Gould Ian • Medical Microbiology, Aberdeen
Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen, UK Paparizos Vassilios • HIV/AIDS Unit,
Borgia Guglielmo • Department Department of Dermatology and Venereology,
of Infectious Diseases, University Federico II,
Gyssens Inge • Department of Medicine,
Radboud University Medical Center, Nijmegen, “Andreas Sygros” Hospital, Athens, Greece
Naples, Italy
The Netherlands Parvizi Javad • Rothman Institute, Thomas
Bouza Emilio • Division of Clinical Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
Microbiology and Infectious Disease, Hospital Gupta Nitin • Department Infectious Disease,
General Universitario Gregorio Marañón, Kasturba Medical College, Manipal, India Pea Federico • Institute of Clinical
Madrid, Spain Karamanou Marianna • Department Pharmacology, Department of Medicine,
of History of Medicine, Medical School, University of Udine, Udine, Italy
Bouza Eiros José Mª • Hospital Clínico
Universitario de Valladolid, Valladolid, Spain University of Crete, Heraklion, Greece Pisaturo Maria Antonietta • Department
Kazama Itsuro • Department of Physiology, of Infectious Diseases, AORN dei Colli,
Brancaccio Giuseppina • Department
Tohoku University Graduate School of Medicine, “D. Cotugno” Hospital, Naples, Italy
of Infectious Diseases, University
“Luigi Vanvitelli”, Naples, Italy Seiryo-cho, Aoba-ku, Sendai, Miyagi, Japan Scaglione Franco • Department of Oncology
Lakatos Botond • Department of Infectious and Onco-Hematology, University of Milan,
Camporese Alessandro • Microbiology and
Diseases and Clinical Microbiology, Saint Laszlo Milan, Italy
Virology Department, Pordenone Hub Hospital,
AAS 5 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Italy Hospital Budapest, Budapest, Hungary Scotto Gaetano • Microbiology and Clinical
Cardona-Ospina Jaime • Public Health Lari Rastegar • Department of Microbiology, Microbiology, Faculty of Medicine and Surgery,
and Infection Research Group, Faculty of Health Iran University of Medical Sciences, Tehran, University of Foggia, Foggia, Italy
Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira, Iran Segreti John • Department of Infectious
Pereira, Risaralda, Colombia Lipsky Benjamin Alan • Department Diseases, Rush University Medical Center,
Coppola Nicola • Department of Infectious of Medicine, University of Washington, Chicago, IL, USA
Diseases, University “Luigi Vanvitelli”, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Soriano Alex • Department of Infectious
Naples, Italy Seattle, WA, USA Diseases, Hospital Clinic of Barcelona,
Corcione Silvia • Department of Infectious Lye David • Department of Infectious Diseases, University of Barcelona, Barcelona, Spain
Diseases, University of Turin, Italy Institute of Infectious Diseases and Epidemiology, Stefani Stefania • Laboratory of Molecular
Tan Tock Seng Hospital, Singapore Microbiology and Antibiotic Resistance,
Dal Tuba • Department of Medical
Microbiology, Yildirim Beyazit University, Mandato Claudia • Department of Pediatrics, Department of Biomedical Sciences,
Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Santobono - Pausilipon Pediatric Hospital, University of Catania, Catania, Italy
Naples, Italy Tambic Andrasevic Arjana • Department of
de Araújo Filho João Alves • Institute
of Tropical Pathology and Public Health, Marinis Athanasios • Second Department Clinical Microbiology, University Hospital
Federal University of Goiás, Goiânia, Brazil of Surgery, Areteion University Hospital, for Infectious Diseases “Dr. Fran Mihaljevic”,
Athens Medical School, University of Athens, Zagreb, Croatia
d’Arminio Monforte Antonella •
Infectious and Tropical Diseases Institute, Athens, Greece Trinks Julieta • Instituto de Medicina
University of Milan, San Paolo Hospital, Marvaso Alberto • Department of Surgery, Traslacional e Ingeniería Biomédica,
Milan, Italy “Rizzoli” Hospital, Ischia, Naples, Italy Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
dos Santos Vitorino Modesto • Medicine Mastroianni Claudio • Department of Tumbarello Mario • Department of Infectious
Department of Armed Forces Hospital (HFA) and Infectious Diseases, University “La Sapienza”, Diseases, Catholic University “Sacro Cuore”,
Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil Rome, Italy Rome, Italy
Dryden Matthew • Department Menichetti Francesco • Infectious Ünal Serhat • Hacettepe University Faculty
of Microbiology and Infection, Hampshire Diseases Clinic, “Nuovo Santa Chiara” of Medicine, Department of Infectious Diseases
Hospitals NHS Foundation Trust PHE, Porton, University Hospital, Azienda Ospedaliera and Clinical Microbiology, Ankara, Turkey
Salisbury, UK Universitaria Pisana, Pisa, Italy Yalcin Arzu Didem • Department
Ece Gulfem • Medical Microbiology Meletis Georgios • Department of Internal Medicine, Antalya Research
Laboratory, Medical Park Hospital, Izmir, Turkey of Microbiology, AHEPA University Hospital, and Training Hospital, Antalya, Turkey
Erbay Riza Hakan • Department Thessaloniki, Greece Yalcin Nevzat • Department of Infectious
of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Milkovich Gary • RJM Group, LLC, Diseases and Clinical Microbiology, Antalya
Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey Woodbridge, VA, USA Education and Research Hospital, Turkey
Le Infezioni in Medicina, Speciale 2, 5-28, 2020
REVIEWS 5
Verso una politica sanitaria
di screening e linkage to care
per l’eliminazione dell’infezione
da epatite C in Italia
Loreta A. Kondili1, Francesco S. Mennini2, Massimo Andreoni3, Sergio Babudieri4,
Ivan Gardini5, Alessandro Rossi6, Francesco P. Russo7, Felice A. Nava8, Stefano Vella9
1
Centro Nazionale per la Salute Globale, Istituto Superiore di Sanità, Roma;
2
Facoltà di Economia, Università Tor Vergata, Roma;
3
Direttore Scientifico della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT);
4
Direttore Scientifico della Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria (SIMSPe);
5
Presidente dell’Associazione dei Pazienti EpaC Onlus;
6
Rappresentante della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG);
7
Rappresentante dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF);
8
Direttore del Comitato Scientifico Nazionale della Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti
e dei Servizi delle Dipendenze (FeDerSerd);
9
Centro per la Salute Globale, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma;
SUMMARY
Il 19 novembre 2019, presso lo Spazio Canova in Roma Sanità ed economisti sanitari della Facoltà di Economia
si è tenuta la Tavola Rotonda dal titolo: “Verso una po- dell’Università Tor Vergata di Roma.
litica nazionale di screening e linkage to care per l’eli-
minazione dell’infezione da epatite C in Italia”, in cui
n PUNTI DI DISCUSSIONE
è stato presentato il contributo e il punto di vista della
Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT), La Tavola Rotonda, nata con l’obiettivo di dedicare
dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato un’apposita giornata di studio prospettico della tema-
(AISF), della Società Italiana di Medicina e Sanità Pe- tica, si è incentrata sui percorsi attuali di screening e
nitenziaria (SIMSPe), della Società Scientifica Italiana linkage to care delle persone con infezione da HCV nel
nel settore delle Dipendenze (FeDerSerd), della Socie- nostro Paese, allo scopo di produrre un documento
tà Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie che partendo dalle evidenze sulla costo-efficacia delle
(SIMG) e dell’Associazione dei pazienti EpaC. La tavola strategie di screening, proponesse percorsi condivisi e
rotonda è stata coordinata da esperti del Centro Na- condivisibili per la realizzazione del Piano Nazionale
zionale per la Salute Globale dell’Istituto Superiore di di eliminazione dell’HCV in Italia.
n INTRODUZIONE 2016-2021. Il GHSS considera l’epatite virale una
minaccia per la salute pubblica e suggerisce l’e-
Nel maggio 2016, l’Organizzazione Mondiale del-
liminazione dell’epatite virale, entro l’anno 2030
la Sanità (OMS) ha approvato la strategia per il
(riducendo le nuove infezioni del 90% e la morta-
settore sanitario globale (GHSS) sull’epatite virale
lità del 65%). Attraverso stime mondiali, vengono
descritte le azioni necessarie per progredire verso
una strategia globale di eliminazione, concentran-
Indirizzo per la corrispondenza dosi sull’epatite B e C, responsabili del 96% della
Loreta Kondili mortalità per epatite. La proposta di eliminazione
E-mail: loreta.kondili@iss.it dell’infezione da HCV ha coinvolto numerosi Sta-
6 L.A. Kondili, F.S. Mennini, et al.
ti ed è già presente nell’agenda dei sistemi sanitari mente perché asintomatico, e il 93% rimane non
più sviluppati. L’obiettivo e la portata di tale im- trattato. Anche in paesi con alti livelli di consape-
presa è quello che ogni Stato rafforzi o organizzi volezza dell’epatite C, è stato diagnosticato meno
la pianificazione e proceda con convinzione verso del 40% dei pazienti infetti e una percentuale an-
questa direzione. Per tale ragione, risulta fonda- cora inferiore ha ricevuto una terapia antivirale. A
mentale promuovere il dialogo e il coordinamen- livello globale, più di 1095 persone muoiono ogni
to tra tutti gli stakeholders che, a vario titolo, sono giorno per HCV e 400.000 persone muoiono ogni
chiamati a contribuire a questa sfida, per miglio- anno per malattie epatiche correlate all’HCV [1-
rare le strategie di intervento rendendole efficaci 3]. La Figura 1 riporta le stime del 2018 calcolate
ed efficienti, a partire da ogni singolo Stato ed in dal Polaris Observatory.
sintonia con gli organismi sovrannazionali. Come Inoltre, nel 2017 in Europa, nonostante la disponi-
si inserisce l’Italia in questo contesto? Consideran- bilità dei DAA, è stato diagnosticato un carcino-
do l’elevato numero di pazienti già trattati grazie ma epatocellulare (HCC) su 16.000 pazienti e sono
alle politiche sanitarie di accesso ai farmaci ad stati registrati 22.500 decessi correlati all’epatite
azione antivirale diretta (DAA), l’Italia fa parte cronica C, ovvero ogni 25 minuti è deceduta una
dei 12 paesi che si stanno incamminando verso il persona per complicanze epatiche da HCV. Inol-
raggiungimento dei target fissati dall’OMS per eli- tre, in assenza di un efficace terapia eradicante
minazione dell’HCV, a patto di mantenere alto il dell’infezione da HCV tra il 2017 e il 2030 si posso-
numero dei trattamenti antivirali. Per individuare no stimare 136.000 decessi aggiuntivi, 90.000 ulte-
i pazienti da trattare e scoprire il sommerso è ne- riori casi di HCC e 71.000 casi di cirrosi scompen-
cessaria una stretta interazione tra il mondo scien- sata [2-5]. Sebbene l’HCV continui a diffondersi
tifico, sanitario e politico, sia a livello centrale che in gran parte come “pandemia silenziosa”, la sua
regionale, coinvolgendo le strutture mediche ter- eliminazione è possibile grazie alla disponibilità
ritoriali, i medici di medicina generale (MMG) e i di nuovi trattamenti con DAA e dall’attuazione di
centri prescrittori intorno ad un unico obiettivo: pratiche di prevenzione. Tuttavia, nonostante per
l’eliminazione dell’infezione da HCV entro l’anno la prima volta nella storia esista un trattamento
2030. Riusciremo a mantenere elevato il numero curativo ad azione rapida per una malattia virale
dei pazienti da trattare con le politiche sanitarie cronica diffusa, con scarso rischio di resistenza o
attuali? Quali sono le strategie da promuovere per ricaduta, nella maggior parte dei paesi l’elimina-
scoprire il sommerso di infezione da HCV? zione dell’HCV rappresenta una seria sfida per i
Quali sono le evidenze italiane e come ci stiamo budget sanitari. Oltre ai costi del trattamento, un
muovendo verso questa direzione? ulteriore impatto sul budget sanitario è rappre-
Questa tavola rotonda ha cercato di rispondere sentato dai costi per aumentare i test di screening
a tali domande, grazie al prezioso contributo dei per individuare le persone infette non identificate
rappresentanti dei vari ambiti, dal mondo clinico,
economico e istituzionale a quello sociale con l’As-
sociazione dei pazienti, al fine di produrre un do-
cumento tecnico contenente evidenze scientifiche
utili per le politiche sanitarie di screening e linkage
to care nella lotta all’infezione da HCV in Italia.
n DATI EPIDEMIOLOGICI SULL’INFEZIONE
DA HCV
Epatite cronica causata da HCV nel mondo
L’epatite C rimane un problema di salute globa-
le e continua ad avere un grande impatto uma-
no, sociale ed economico. Secondo il più recente
rapporto globale dell’OMS, 71 milioni di perso- Figura 1 - Stime globali dell’infezione da HCV per l’anno
ne sono cronicamente infette dall’epatite C e di 2018.
queste, l’80% non viene diagnosticato, principal- Polaris Observatory (http://www.polarisobservatory.org/).
implementare modelli di assistenza efficaci per diverse popolazioni. Il 28 maggio 2016, l'OMS ha
pubblicato la strategia globale del settore sanitario sull'epatite virale, approvata da tutti gli Stati
membri in occasione dell'Assemblea mondiale della sanità, che mira a raggiungere l'eliminazione
dell'epatite virale, considerata una minaccia per la salute pubblica, entro il 2030, fissando tale
Verso una politica sanitaria di screening e linkage to care per l’eliminazione dell’infezione da epatite C in Italia 7
obiettivo in due tempi (2020 e 2030) come indicato in Figura 2 e Figura 3 (6).
Figura 2 - Target
di eliminazione
dell’epatite virale
secondo la strategia
per il settore sanitario
globale (GHSS).
Polaris Observatory (http://
www.polarisobservatory.org/).
Figura 2 (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-en.pdf?ua=1)
e per implementare modelli di assistenza efficaci della sanità, che mira a raggiungere l’eliminazio-
per diverse popolazioni. Il 28 maggio 2016, l’OMS ne dell’epatite virale, considerata una minaccia
ha pubblicato la strategia globale del settore sani- per la salute pubblica, entro il 2030, fissando tale
tario sull’epatite virale, approvata da tutti gli Sta- obiettivo in due tempi (2020 e 2030) come indicato
ti membri in occasione dell’Assemblea mondiale in Figura 2 e Figura 3 [6].
Figura 3 - Target dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’eliminazione dell’infezione da HCV entro il 2030.
http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/
8 L.A. Kondili, F.S. Mennini, et al.
Stima dell’infezione da HCV in Italia lità associato all’infezione da HCV aumenta espo-
L’Italia ha la più alta prevalenza di HCV in Europa nenzialmente con l’età in entrambi i sessi e risulta
e il più alto tasso di decessi causati da HCC e cir- maggiore nel Sud Italia, con il picco più elevato
rosi epatica. Prima dell’arrivo dei farmaci DAA, fra le persone anziane con età ≥60 anni. Nel 2018
ogni anno in Italia si riportavano più di 20.000 de- si stimavano 12.800 decessi attribuibili all’epato-
cessi dovuti a complicanze della malattia epatica carcinoma, di cui la cirrosi epatica da HCV rap-
cronica, nel 65% dei quali l’HCV rappresentava presenta una delle cause principali [10]. In Italia
il principale fattore eziologico [7]. Secondo i dati circa 200 mila persone convivono con una cirrosi
dell’Eurostat, nel 2016 l’Italia si collocava al pri- epatica che riconosce come fattore di rischio prin-
mo posto per il tasso più alto di mortalità per epa- cipale l’infezione da HCV.
titi virali tra gli Stati membri dell’UE, con 38 morti Non sono disponibili studi di prevalenza a livello
per epatite virale per milione di abitanti [8]. Uno nazionale e i rapporti di studi locali o associazioni
studio italiano condotto mediante l’analisi dei di pazienti stimano tassi di prevalenza potenzial-
dati provenienti dal Registro Nazionale delle cau- mente inferiori a quella reale.
se di morte, ha messo in evidenza che nell’1,6% Stime recenti della prevalenza di HCV nel 2015,
dei decessi avvenuti in persone di età ≥20 anni, è basate su un campionamento random (4907 per-
presente l’infezione da HCV [9]. Il tasso di morta- sone) dalle liste di assistiti di MMG in 5 aree me-
tropolitane (Torino, Roma, Napoli, Bari e Catania),
riportano una prevalenza dell’HCV-RNA EpaC in
8,0 circa l’1,7% della popolazione generale adulta. La
maggior prevalenza d’infezione è stata trovata in
7,0
persone con età >70 anni, che conferma ancora una
6,0 volta l’effetto coorte dell’infezione in Italia, ossia la
Prevalenza %
5,0 diminuzione del rischio dell’acquisizione dell’infe-
4,0
zione da HCV nelle nuove generazioni (Figura 4).
È stato confermato anche un gradiente di prevalen-
3,0
za Nord-Sud (1,6-2,4%), ben evidente nella classe
2,0 di età >70 anni, dato riportato anche negli studi di
1,0 prevalenza condotti negli anni 90, dopo la scoperta
0,0
dell’HCV (Tabella 1) [11]. Risultati sovrapponibili
1984 sono riportati anche da un altro studio condotto
Coorti di nascita nell’area metropolitana di Napoli [12].
I dati emersi da due indagini condotte dall’EpaC
Figura 4 - Prevalenza di HCV per coorti di nascita. Onlus (associazione dei pazienti con epatite) hanno
Andriulli e coautori 2019 [11]. stimato un numero di circa 240.000 pazienti con
Tabella I - Prevalenza di anti-HCV per coorte di nascita e per area geografica in cinque aree metropolitane italiane
nel 2015 [11].
Nord Centro Sud
Coorti di nascità
No. positivi / No. testati (%) No. positivi / No. testati (%) No. positivi / No. testati (%)
> 1984 0/160 (0.0) 1/100 (1.0) 0/264 (0.0)
1975-1984 1/165 (0.6) 4/153 (2.6) 3/334 (0.9)
1965-1974 2/180 (1.1) 3/170 (1.8) 9/518 (1.7)
1955-1964 5/172 (2.9) 2/161 (1.2) 5/677 (0.7)
1945-1954 4/151 (2.6) 2/182 (1.1) 15/639 (2.3)
1935-1944 4/124 (3.2) 11/171 (6. 4) 32/374 (8.6)Verso una politica sanitaria di screening e linkage to care per l’eliminazione dell’infezione da epatite C in Italia 9
Figura 5 - Sintesi di confronto indagini EpaC 2015/2018.
Dati EpaC [13].
Tabella II - Numero di pazienti infetti ancora da trattare in Italia (Stima ottobre 2019) [14].
Il Numero Assoluto
Limite di confidenza 95%
Referenza
Il più basso Il più alto
Totale 410.775 388.627 425.800
Totale F0-F3 281.809 209.531 364.910
Totale F4 128.966 44.471 198.119
Gruppi a rischio
Utilizzatori di droghe (PWID)
F0-F3 146.652 106.911 187.821
F4 58.001 17.356 95.199
Tatuaggi/trattamenti estetici
F0-F3 81.153 64.865 91.101
F4 11.928 2.791 27.734
Trasmissione Sessuale
F0-F3 33.871 26.922 38.691
F4 2.615 404 7.750
Nosocomiale +Trasfusioni
F0-F3 18.038 6.867 50.081
F4 54.567 22.598 65.670
Trasmissione Verticale
F0-F3 2.095 1.058 3.331
F4 1.854 589 2.634
*La popolazione totale Italiana è di 60.391.000 secondo i dati ISTAT 2018 (42). PWID = people who inject drugs
Stadi di fibrosis del fegato: F0-F3 = asintomatici; potenzialmente non diagnosticati/unlinked to care; F4 = sintomatici; potenzialmente da realizzare
il linkage to care e la cura.10 L.A. Kondili, F.S. Mennini, et al.
diagnosi nota quindi con un’infezione in atto nel Si stima dunque che in Italia ci siano circa 280
2018. Questi dati di stima sono basati sui codici di mila pazienti con infezione da HCV asintomati-
esenzione per malattie epatiche virali e pertanto ci ancora da diagnosticare, di cui circa 146 mila
potrebbero essere sottostimati anche se corretti avrebbero contratto l’infezione attraverso l’uti-
per il dato di esenzione totale. Tuttavia, il numero lizzo attuale o pregresso di sostanze stupefacen-
stimato si riferisce solo ai pazienti già diagnosti- ti, circa 81 mila mediante i tatuaggi o piercing o
cati e suggerisce che c’è molto lavoro ancora da trattamenti estetici a rischio, prima o subito dopo
fare, sia verso le persone con diagnosi nota ma an- la scoperta dell’HCV e circa 30 mila attraverso
cora non trattati, che verso quelli con un’infezione la trasmissione sessuale. E se ad oggi il paziente
ancora non nota. [13] (Figura 5). trattato con gli antivirali di ultima generazione ha
Nell’ultima riunione annuale dell’Associazione un’età media di 65 anni e riporta prevalentemen-
Americana delle Malattie del Fegato (AASLD- te come fattore di rischio pregresso trasfusioni di
2019) è stato presentato un lavoro di analisi ma- sangue o quella nosocomiale attraverso l’utilizzo
tematica modellistica sulla stima di prevalenza di siringhe non monouso nel passato, quello con
dell’infezione non diagnosticata in Italia [14]. Il infezione non diagnosticata si stima invece avere
lavoro si basa su modello di probabilità chiamata un’età compresa tra i 30 e i 55 anni che ha come
Baesiana, utilizzando i dati di letteratura esistenti, principale fattore di rischio la tossicodipendenza
validati da un panel di esperti italiani, e simulando e trattamenti estetici a rischio [14].
probabilità di transizione della malattia del fegato In effetti in Italia l’ondata di infezione attraverso
HCV correlata secondo la sua storia naturale. Nel lo scambio di siringhe per uso di droga o utilizzo
modello sono stati considerati i tassi di mortalità di aghi non monouso per trattamenti estetici ri-
naturale non HCV correlata secondo i dati ISTAT sulta più recente (verso gli anni 1980-1990) rispet-
e il numero di trattati, sia quello stimato con te- to alla prima diffusione epidemica dell’infezione
rapie a base di interferone (Expert meeting data) da HCV (verso gli anni 1950-1960), quest’ultima
che quello dei pazienti trattati con i DAA (secon- responsabile delle infezioni nelle persone più an-
do i dati del registro AIFA per il monitoraggio dei ziane, con un’infezione molto probabilmente nel-
DAA aggiornato a ottobre 2019). Secondo questi la maggior parte diagnosticata e curata [15, 16].
dati, circa 410.000 pazienti sono ancora da diagno-
sticare/linked to care e trattare, di cui circa 128.000
n RITORNO D’INVESTIMENTO
con diagnosi di cirrosi, e 280.000 con uno stadio di
PER LA TERAPIA ANTI-HCV IN ITALIA
fibrosi F0-F3 quindi potenzialmente asintomatici
[13]. I dati di distribuzione di questi individui se- Dal punto di vista economico, sono stati studiati
condo le vie di trasmissione più probabili in Italia in Italia l’efficacia delle terapie con i DAA e la so-
sono riportati in Tabella II e in Figura 6. stenibilità dei loro costi [17-20]. I dati hanno dimo-
Figura 6 - Proporzione
di prevalenze secondo
le vie principali 1) UTILIZZATORI DI DROGHE (PWID): 52,1% (95% CI: 49,4%-53,8%)
di trasmissione
dell’infezione da HCV
[14]. 2) TATUAGGI/TRATTAMENTI ESTETICI: 28,8% (95% CI: 24,4%-31,4%)
3) TRASMISSIONE SESSUALE: 12,0% (95% CI: 9,5%-14,9%)
4) NOSOCOMIALE +TRASFUSIONI: 6,4% (95% CI: 3,3%-13,9%)
5) TRASMISSIONE VERTICALE: 0,7% (95% CI: 0,5%-1,0%)Verso una politica sanitaria di screening e linkage to care per l’eliminazione dell’infezione da epatite C in Italia 11 strato un guadagno clinico ed economico, nonché no mostrato che la distribuzione dello stadio di la sostenibilità dell’investimento per la terapia fibrosi nei pazienti trattati rappresenta uno dei con i DAA. Nel 2014, un primo studio proposto principali driver del ritorno degli investimenti da Mennini et al. [19] ha tentato di fornire ai de- dal punto di vista del SSN italiano. L’analisi de- cisori informazioni fondamentali per la riflessio- gli eventi clinici potenzialmente evitati in 20 anni ne e per consentire di pianificare azioni razionali mostra un impatto significativo del trattamento ed economicamente sostenibili, con l’obiettivo di prioritizzato (anno 2015/2016) sulla riduzione di controllare l’eliminazione dell’infezione. Nello gravi esiti clinici, come la progressione della cirro- studio, gli autori hanno calcolato l’effetto econo- si in cirrosi scompensata, sviluppo di epatocarci- mico in termini di costi diretti e indiretti (esclusi noma e necessità di trapianto di fegato. Una volta i costi dei farmaci) del trattamento dell’infezione stabilita la cirrosi, la probabilità di epatocarcino- cronica da HCV con i DAA di seconda generazio- ma e di uno scompenso epatico (emorragia dal- ne in Italia, stimando un risparmio tra i 192 e i 198 le varici esofagee, ascite, encefalopatia) aumenta milioni di Euro. L’ulteriore ipotesi da testare era progressivamente più velocemente rispetto alla valutare se l’alto numero di pazienti trattati con i progressione nelle fasi iniziali del danno, provo- DAA comportasse un aumento degli investimen- cando un alto rischio di morte. I pazienti trattati ti associati ai costi di acquisizione dei farmaci da durante il 2015 presentavano fibrosi epatica avan- parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), ma zata con una probabilità di rapida progressione anche un aumento dei risparmi sui costi dell’as- della malattia epatica in assenza di un trattamento sistenza sanitaria come conseguenza dell’eli- efficace. L’effetto clinico del trattamento in questi minazione delle malattie legate all’HCV. Resta- pazienti, ossia l’effetto dell’eliminazione virale in va quindi da stabilire se i due costi si sarebbero un fegato con stadio di fibrosi già avanzata, è mol- compensati nel tempo. Per testare questa ipotesi to visibile in quanto anche se non azzera il rischio e per valutare la tempistica di un potenziale ritor- di progressione del danno lo diminuisce notevol- no dell’investimento che il SSN ha affrontato per mente. L’effetto clinico del trattamento in termini l’acquisto dei DAA è stato condotto uno studio di riduzione del rischio di complicanze del fegato modellistico utilizzando i dati real life dei pazienti cirrotico, è stato meno visibile negli altri due pe- trattati nella coorte PITER (Piattaforma Italiana per riodi (2016 e 2017) in quanto una buona parte dei lo studio delle Terapie delle epatiti viRali). La coorte pazienti trattati erano principalmente nelle fasi di PITER è un campione rappresentativo di pazienti fibrosi meno gravi, soprattutto nel 2017. In questi in cura in Italia [20]. L’obiettivo finale era stimare pazienti, in assenza della terapia, la progressio- la quantità di tempo necessario affinché gli inve- ne del danno del fegato avrebbe continuato, ma i stimenti iniziali del SSN nel trattamento dell’infe- gravi esiti della malattia epatica potrebbe compa- zione da HCV si traducessero in risparmi cumula- rire in un arco temporale di 20 anni solo in parte tivi dei costi grazie all’eliminazione delle malattie di loro (Figura 7). Nonostante si osservi una ridu- ad essa correlate. zione dei costi nel tempo e soprattutto un grande Sono stati analizzati due periodi di trattamento effetto clinico in termini di gravi esiti clinici evita- che presentavano due accessi diversi ai farmaci ti, per i pazienti trattati in fasi molto avanzate del antivirali [18]. L’analisi ha riguardato i pazienti danno del fegato, un ritorno degli investimenti in trattati attraverso “il trattamento prioritizzato”, termini monetari potrebbe anche non verificarsi. cioè pazienti con uno stadio di malattia severa (Fi- I dati clinici di vita reale suggeriscono che dopo brosi F3/F4) trattati negli anni 2015-2016 e quelli l’eradicazione virale dovuta al trattamento con trattati nel 2017 attraverso un trattamento univer- DAA nella fase di cirrosi, alcuni pazienti hanno sale indipendente dallo stadio di fibrosi del fegato migliorato significativamente i test di funzionali- (Fibrosi F0-F4). Il confronto del trattamento è sta- tà epatica, anche se alcuni potrebbero continuare to basato verso uno scenario di non trattamento, a deteriorarsi, pertanto la sorveglianza dell’HCC quindi della progressione naturale della malattia deve continuare nonostante l’eliminazione del vi- secondo delle probabilità di transizione da una rus. Inoltre, in diversi studi è stato riportato un fase del danno epatico all’altra come riportato in miglioramento della funzionalità epatica che ha letteratura. portato una riduzione della necessità di trapian- I risultati ottenuti per i due periodi analizzati han- to di fegato dopo l’eradicazione dell’HCV con
12 L.A. Kondili, F.S. Mennini, et al.
terapia antivirale. Tuttavia i costi principali di o assente non comporta nel tempo costi aggiun-
gestione della malattia del fegato HCV correlata tivi di gestione, soprattutto dopo il primo anno
persistono, indipendentemente dall’eradicazione post-eradicazione virale. Infatti, confrontando
del virus in pazienti con grave danno del fegato i risultati dell’anno 2017, in cui una percentuale
prima della terapia antivirale. Questo risultato, in più elevata di pazienti è stata trattata nelle fasi
combinazione con i maggiori costi del farmaco nel di fibrosi F0-F2, con quelli dell’anno 2015 (tratta-
primo periodo, spiega una riduzione solo parziale mento prioritizzato), la riduzione degli eventi in-
dei costi e non un ritorno d’investimento (mostra- fausti epatici HCV correlati è stata inferiore per i
to con un mancato raggiungimento del tempo di motivi sopra citati, ma i costi evitati per i pazienti
ritorno d’investimento) (Figura 7). Al contrario, il trattati nel 2017 risultano significativamente più
trattamento di pazienti con malattia epatica lieve alti (Figura 8). I maggiori costi risparmiati si ri-
Figura 7 - Eventi clinici
e costi risparmiati in 2015
20 anni per un campione
di 1.000 pazienti € 40.000.000 400
trattati nell’anno 2015
standardizzati per lo € 20.000.000 200
stadio di fibrosi secondo €0 0
Casi evitati
i dati PITER [18].
– € 20.000.000 – 200
Costi
– € 40.000.000 – 400
– € 60.000.000 – 600
– € 80.000.000 – 800
– € 100.000.000 – 1000
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Anni
Eventi infausti epatici HCV correlati
Differenza di costo evitato versus non Trattamento
Figura 8 - Eventi clinici e
costi risparmiati in 2017
20 anni per un campione
di 1.000 pazienti
€ 40.000.000 400
trattati nell’anno 2017
standardizzati per lo € 20.000.000 200
stadio di fibrosi secondo €0 0
i dati PITER [18].
Casi evitati
– € 20.000.000 – 200
Costi
– € 40.000.000 – 400
– € 60.000.000 – 600
– € 80.000.000 – 800
– € 100.000.000 – 1000
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Anni
Eventi infausti epatici HCV correlati
Differenza di costo evitato versus non TrattamentoVerso una politica sanitaria di screening e linkage to care per l’eliminazione dell’infezione da epatite C in Italia 13
specchiano anche in un tempo non superiore ai piano di eliminazione dell’infezione da HCV,
6 anni dal trattamento, necessario per un ritorno hanno permesso di individuare e trattare un
economico dell’investimento per il trattamento elevato numero di pazienti. Nonostante questo,
antivirale [18]. l’HCV rimane un’emergenza sanitaria attuale in
In particolare, l’analisi sulla tempistica di ritorno quanto solo parte delle persone infette sono state
di investimento ha dimostrato che, in seguito al trattate. Un numero non ben definito di persone
trattamento di emergenza di pazienti con grave che ha contratto l’infezione non sviluppa sintomi
malattia epatica, in cui è stato stimato soprattutto evidenti e dunque è difficile che venga identifi-
un beneficio per la salute, l’attuale investimento cata e trattata. Inoltre, un numero considerevole
nel trattamento universale con i DAA è ampia- dei cirrotici, circa il 20%, è stato trattato nel 2019
mente tradotto in un risparmio anche sui costi e altrettanti si stima siano presenti tra le perso-
della gestione delle malattie evitate e un rientro ne con un’infezione non nota o non linked to care
in termini di investimenti iniziali per l’acquisto [22]. Le persone con un’infezione non diagnosti-
dei DAA entro 6,4 anni. Coerentemente con al- cata, rischiano la progressione del danno HCV
tri studi pubblicati nel contesto italiano [17], il correlato sia nel fegato che extraepatico, por-
lavoro dimostra che l’accesso al trattamento del- tando avanti un costante burden della malattia.
l’HCV nelle prime fasi della fibrosi della malattia Questo non è più un fatto accettabile, conside-
epatica, corrisponde a un danno epatico assente rando l’efficacia senza precedenti dei farmaci di
o minimo ed è correlato a risultati migliori dal cui oggi la medicina dispone contro l’infezione
punto di vista clinico e della riduzione dei costi da HCV.
nel tempo. Seguendo l’andamento progressivo dei tratta-
È plausibile supporre che questa tendenza del menti, e considerando la prevalenza dell’infezio-
ritorno degli investimenti del SSN continuerà ne da HCV nella popolazione generale, è previsto
anche in futuro, comportando potenzialmente in- che, nella migliore delle ipotesi di trattamento
vestimenti inferiori (è plausibile che i prezzi dei continuo senza alcuna restrizione ma senza uno
farmaci caleranno ancora nel prossimo futuro) e screening programmato, il pool di pazienti italia-
rendimenti sicuramente più rapidi. In conclusio- ni si esaurirà intono all’anno 2025, lasciando un
ne, i risultati di questa analisi costo-opportunità, cospicuo “sommerso” [23].
basati sui dati di trattamento dell’HCV nella vita Per mantenere alto il numero delle persone in te-
reale, confermano un beneficio complessivo del rapia eradicante del virus è necessario uno scre-
trattamento antivirale sia sulla salute che econo- ening mirato su particolari gruppi della popola-
mico. zione generale con maggiore probabilità di avere
Questo studio può essere un utile strumento per un’alta prevalenza.
i decisori politici per comprendere come i profili Attraverso studi modellistici di progressione del-
epidemiologici dell’HCV influenzano l’onere eco- la malattia HCV correlata in Italia si deduce che la
nomico dell’HCV [18]. più alta prevalenza dell’infezione potenzialmente
asintomatica (stadio di fibrosi F0-F3) si trova nel-
n IL “SOMMERSO” HCV
E IL “LINKAGE TO CARE” Tabella III - Proporzione di pazienti potenzialmente
asintomatici stimati da Polaris Observatory [23].
Potenziali strategie di screening
Proportion of F0-F3 infected cases
costo efficaci in Italia Birth Year in Italy Polaris Model
Dal marzo 2017 vengono trattati in Italia tutti i (%)
portatori di epatite cronica HCV positivi, a pre-
1938-1948 32
scindere dal grado di fibrosi, con l’obiettivo di
arrestare i danni della progressione della malat- 1948-1958 42
tia epatica e, dal punto di vista epidemiologico, 1958-1968 26
di svuotare il serbatoio dei pazienti a maggior 1968-1978 17
rischio di trasmissione dell’infezione. Le politi- 1978-1988 10
che di accesso al trattamento definite dall’Agen-
zia Italiana del Farmaco (AIFA), nell’ambito del 1988+ 814 L.A. Kondili, F.S. Mennini, et al.
le coorti di nascita dal 1948 al 1988 (Tabella III). Le strategie di screening dovrebbero però identi-
L’infezione nelle fasce di età più anziane si con- ficare coloro con un’infezione ancora potenzial-
sidera esaurirsi naturalmente anche senza strate- mente asintomatica, quindi le infezioni più re-
gie di screening mirate. Al contrario, le persone centi che nella maggior parte rimangono asinto-
nate dall’anno 1988 che non presentano fattori di matiche e con uno stadio non avanzato di fibrosi.
rischio, non hanno prevalenze rilevanti di HCV È plausibile che il pool prevalente delle persone
nella popolazione generale in Italia [10, 23]. infette non diagnosticate all’interno delle coorti
Considerando le stime di maggior prevalenza de- di nascita dal 1948 al 1988, si concentri tra i nati
gli asintomatici, sono state valutate, sotto il pro- negli anni 1968-1987, più esposti a fattori di ri-
filo di costo efficacia, varie strategie di screening, schio quali uso anche solo pregresso di droghe
specificamente: uno screening di massa e strategie endovena e trattamenti estetici a rischio. Come
di screening per coorti di nascita. Per tutte le stra- trattamenti estetici a rischio sono considerati
tegie valutate, il target è il raggiungimento degli quelli effettuati prima dell’anno 2000, per man-
obiettivi di eliminazione dell’HCV. canza di appropriate misure igieniche e di ridu-
Molte società scientifiche internazionali suggeri- zione del rischio [16, 24]. Su questa base, all’in-
scono uno screening di massa per l’infezione da terno delle strategie di screening è stato conside-
HCV. Considerando la peculiarità epidemiologi- rato anche uno screening graduato, partendo nei
ca dell’infezione da HCV in Italia, ossia un effetto primi due anni con le coorti più giovani, nelle
coorte con una riduzione del rischio nelle nuove quali l’eliminazione dell’infezione porterebbe
generazioni, è stato ritenuto opportuno valutare ad una drastica riduzione della trasmissione e
in Italia anche strategie di screening mirate volte dell’incidenza, proseguendo negli anni succes-
a raggiungere le popolazioni con le prevalenze sivi anche con le coorti più anziane, con minor
più alte di infezione non nota. Come già riporta- rischio di trasmissione dell’infezione e tuttavia
to sopra, in Italia la popolazione diagnosticata e prima che la malattia progredisca. Gli scenari di
curata appartiene prevalentemente alle infezioni screening hanno preso in considerazione le pre-
acquisite durante gli anni 1950-1960. Infatti, i pa- valenze dei vari stadi di malattia per le diverse
zienti diagnosticati e trattati hanno una età me- coorti di nascita, stimate da modelli matemati-
dia sopra i 65 anni e sono caratterizzati da una ci [23, 25]. La valutazione ha avuto come scopo
trasmissione prevalentemente nosocomiale [21]. quello di proporre strategie costo efficaci, ma che
Scenarididieliminazione:
Scenari eliminazione:
5 Strategie
5 Strategie di Screening vs
di Screening vsStatus quoquo
Status
Screening
-ScreeningUniversale
Universale
- Screening
Screeningnelle coorti
nelle di nascita
coorti 1948–77
di nascita 1948-77
- Screening nelle coorti di nascita 1958–77
Screening nelle coorti di nascita 1958-77
- Screening
ScreeningGraduato
Graduato perper
coorti di nascita
coorti di nascita
GRADUATO 1 GRADUATO 2
GRADUATO 1 GRADUATO 2
• iniziare lo screening nelle coorti 1968-87 in 2020 –
• iniziare lo screening nelle coorti 1968-87 nel 2020 – • • iniziare
iniziare lo
lo screening
screening nelle
nelle coorti
coorti 1948-67
1948-67nel in 2020
2020 ––
identifica le popolazioni giovanni più a rischio di
identifica le popolazioni giovani più a rischio di identifica lle
identifica e ppopolazioni
opolazioni ppiù
iù aanziane
nziane
trasmissione HCV
trasmissione HCV successivamente
successivamente
successivamente
successivamente espandere lo
• • espandere lo screening
screening nelle
nelle coorti
coorti didinascita
nascita1968-87
1968-87
• espandere lo screening nelle coorti di nascita 1948-67 in
in 22023
023 identifica
identifica anche
anche lelepopolazioni
popolazioni giovani
giovani più
piùaa
2023 – identifica anche le pnelle
• espandere lo screening opolacoorti
zioni pdiiùnascita
anziane1948-67 nel
nel 2023 – identifica anche le popolazioni più anziane rischio rasmissione HHCV
rischio ddii ttrasmissione CV
Figura 9 - Strategie di screening valutate sotto il profilo di costo-efficacia in Italia [25].Verso una politica sanitaria di screening e linkage to care per l’eliminazione dell’infezione da epatite C in Italia 15
Tabella IV - Costi diretti e effetti sulla salute (QALY) di vari scenari di screening. (Tabella originale in Ref. 17).
QALYs ICER Relativo ICER relative allo
Costi (€Milioni),
Scenario Guadagnati allo Status Quo scenario meno costoso
2018-2031
2018-2031 (€/QALY) (€/QALY)
Status quo 5.463 – – –
Screening Graduato 1 5.974 144.000 3.552 3.552
Target GHSS
Screening Graduato 2 6.028 125.000 4.532 *
Screening coorti 1948-1977 6.081 142.000 4.349 *
Screening coorti 1958-1977 6.083 128.000 4.831 *
Screening Universale 6.441 145.000 6.758 *
ICER: Incremental Cost-Effectiveness Ratio (valore incrementale di costo efficacia).
QALY: Quality-Adjusted Life Year (qualità di un anno di vita guadagnata in piena salute); GHSS: Global Health Sector Strategy.
*Scenario dominato (più costoso e meno efficace rispetto allo scenario di riferimento).
Screening graduato 1: iniziare screening con le coorti nate tra 1968-1987 e successivamente ampliare con le coorti 1948-1967.
Screening graduato 2: iniziare screening con le coorti nate tra 1948-1967 e successivamente ampliare con le coorti 1968-1987.
tengano conto in modo equo dell’eliminazione coorti di nascita 1968-1987 per i primi due anni,
sia del rischio infettivo, secondo una prospettiva per proseguire dal 2023 con intensivo screening
sociale, che del burden della malattia, secondo nelle coorti di nascita 1948-1967, risulta la strate-
un punto di vista clinico. In Figura 9 sono rap- gia più efficace a minor costo per il SSN. Questo
presentate le strategie di screening valutate. studio auspica di poter offrire ai decisori politici
Considerando che anche uno screening costo un’evidenza scientifica che permetta di stanziare
efficace richiede un significativo investimento un fondo economico ad hoc ai fini di uno screening
iniziale per mettere in atto una serie di misure attivo per scoprire l’infezione da HCV non dia-
organizzative per la sua riuscita, una strategia gnosticata a carico del SSN [5] (Tabella IV).
graduata, che considera costi aggiuntivi per la
campagna e la realizzazione dello screening in-
n RIFLESSIONI PROGRAMMATICHE
feriori rispetto allo screening immediato di mas-
sa, può risultare fattiva e di più facile attuazione. Ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG)
Nel modello di screening per la popolazione ge- Gli obiettivi dell’OMS per l’eliminazione del-
nerale, il costo di screening per la proporzione dei l’HCV sono stimolanti, ma costosi e complessi.
consumatori di droghe endovena (PWID) in ogni L’eliminazione dell’epatite C è ancora un obietti-
coorte di nascita è stato aumentato di 5 volte, con- vo ambizioso, ma spesso scoraggiante per i siste-
siderandolo come più complesso e pertanto più mi sanitari. Pertanto, suddividere il costo iniziale
oneroso rispetto a quello effettuato su altri grup- d’investimento per sottogruppi di popolazioni
pi di popolazione. Inoltre, nei costi calcolati per chiave e popolazione generale per coorti di nasci-
lo screening è stato attribuito un costo di 5 Euro ta, ogni anno con obiettivi precisi, permetterebbe
per ogni test di screening effettuato come onere di superare gli ostacoli per raggiungere l’elimi-
ai MMG considerati autori dello screening e del nazione dell’HCV. Una campagna di screening
linkage to care [23]. è efficace ai fini del raggiungimento dei target di
eliminazione solo se si prosegue un immediato
Costo efficacia delle strategie di screening linkage to care. In questo contesto il MMG può con-
valutate tribuire in maniera significativa sia allo screening
Confrontando le strategie di screening con il co- e all’identificazione dei pazienti con infezione da
siddetto status quo, ossia il trattamento non re- HCV non diagnosticata, che al successivo linkage
strittivo dei pazienti linked to care, tutte le strate- to care.
gie valutate risultano altamente costo efficaci. Ai Secondo indicazioni pratiche per un modello di
fini dell’obiettivo di eliminazione, raggiungibile gestione condivisa tra MMG e specialista epatolo-
con le 5 strategie di screening valutate in Italia, la go/infettivologo del paziente con epatite cronica
strategia di screening graduata, partendo con le da HBV e HCV, una serie di persone con fattori di16 L.A. Kondili, F.S. Mennini, et al.
piuttosto che una vera e propria campagna attiva
INDIVIDUI A RISCHIO DI AVER CONTRATTO di screening, indipendentemente dai fattori di ri-
L’INFEZIONE DA HBV E HCV [Ref. 26] schio riconosciuti. Testare solo chi riporta fattori
• Utilizzatori di sostanze stupefacenti endovena (attivi o di rischio lascerebbe comunque non diagnosti-
che lo siano stati in passato). cata una buona parte degli infetti.
• Consumatori di droghe per via inalatoria. Un case finding strutturato per le coorti di nascita,
• Emodializzati. garantendo la gratuità del test, permetterebbe ai
• Persone sottoposte a procedure invasive mediche, MMG l’identificazione degli individui in modo
odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a bas- rapido ed automatico. Attraverso questa strate-
so standard di sterilizzazione dello strumentario. gia rientrerebbero in primis le fasce di popola-
• Personale sanitario. zioni maggiormente esposte ai fattori di rischio
• Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d’orga- elencati. È necessario definire una strategia di
no prima degli anni ‘90. screening sostenibile e di facile realizzazione,
• Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli istituendo un fondo ad hoc. All’interno del model-
anni ‘90. lo di costo efficacia sono stati considerati anche i
• Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da costi di gestione dello screening da parte del me-
HBV/HCV. dico curante, differenziato per la proporzione di
• Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV. potenziali popolazioni chiave, la cui gestione ri-
• Soggetti che abbiano effettuato iniezioni con siringhe chiederebbe un costo maggiore. La possibilità di
di vetro non monouso. includere il MMG nella campagna di screening
• Carcerati. con una retribuzione ad hoc e la disponibilità di
• Soggetti con infezione da HIV. test diagnostici gratuiti (ad esempio test salivare
• Soggetti con attività sessuale promiscua, ed in parti- per la ricerca di anticorpi anti HCV) da effettuare
colar modo uomini, o con precedenti malattie sessual- direttamente presso il suo studio, ridurrebbe da
mente trasmesse od alla diagnosi di malattie sessual-
mente trasmesse.
una parte, il costo di screening di primo livello
e dall’altra, aumenterebbe sensibilmente l’effica-
• Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infe-
zione da HBV/HCV. cia della campagna di screening attiva. Questo
• Transaminasi alterate in almeno 2 occasioni.
è un punto cruciale sia per la parte della popo-
• Malattia epatica da altra causa (alcol, sindrome meta-
lazione senza fattori di rischio evidenti, che per
bolica, malattie autoimmuni). coloro che hanno difficoltà a recarsi alle strutture
• Donne in gravidanza o che programmano una gravi- sanitarie anche per paura dello stigma.
danza o devono andare incontro a fecondazione assi- Il MMG rappresenta una figura chiave per l’iden-
stita. tificazione dell’individuo HCV infetto, di cui per-
tanto deve essergli riconosciuta la gestione. È ne-
cessario inoltre definire percorsi di prevenzione,
diagnosi precoce e follow-up programmato, con
rischio noti dovrebbe essere sottoposta alla ricerca garanzia di equità di accesso al servizio stesso. Si
dei marcatori virali [26]. deve programmare una gestione integrata attra-
Queste indicazioni descrivono i fattori di rischio verso sistemi informativi evoluti a supporto delle
per le infezioni da virus epatitici, tuttavia spesso la attività assistenziali dei MMG, e la promozione di
pratica dei MMG esclude un’offerta attiva di scree- team specialistici a supporto con una chiara condi-
ning, in quanto non è possibile valutare la presen- visione dei ruoli e del lavoro. Una gestione condi-
za di fattori di rischio attraverso questionari ad hoc visa tra MMG e specialista epatologo e infettivo-
oppure l’utilizzo di software dedicati a questo tipo logo, secondo le Linee Guida condivise da AISF,
di estrazione dati. Entrambe le modalità anche se SIMIT e SIMG, è determinante affinché il percorso
realizzabili, verosimilmente non raggiungerebbe la assistenziale complessivo del paziente con epatite
totalità o almeno la maggioranza degli interessati. virale risulti appropriato, efficace e sostenibile [26].
Inoltre, non potendo attuare uno screening gratu- Il coinvolgimento del MMG deve essere struttu-
ito per la presenza di uno dei fattori sopra elenca- rato in modo univoco per tutto il territorio nazio-
ti, le indicazioni scientifiche in merito suggerisco- nale, possibilmente perseguito in tutte le Regioni,
no un percorso condiviso tra MMG e specialista, attraverso un percorso formativo specifico e unYou can also read
