LE INFEZIONI IN MEDICINA - The Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases
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LE
ISSN 1124-9390
INFEZIONI
IN
MEDICINA
The Official Journal
of the Italian Society of Infectious
and Tropical Diseases
is Indexed in EMBASE/Excerpta Medica,
Pubmed/Medline/Index Medicus, Scopus,
Ebsco, SCImago, Scirus, Google Scholar
A quarterly journal
on etiology, epidemiology,
diagnosis and therapy
of infections
Speciale 5 - 2020
Le sfide
Siamo impegnati nel
rispondere alle sfide più grandi
in tema di salute.
più grandi. Mettiamo in campo
innovazione e passione,
La scienza
dove il bisogno è maggiore.
Come azienda biofarmaceutica
globale, il nostro obiettivo
più avanzata. è avere un impatto significativo
sulla vita delle persone.
È con il contributo di tutti che
i progressi della scienza si
traducono in farmaci per
milioni di persone.
Per questo collaboriamo con
università e centri di ricerca,
organizzazioni governative,
associazioni di pazienti
e no profit.
Insieme, costruiamo la
medicina del futuro.
abbvie.it
IT/ABV/1018/1141
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
Speciale 5 - 2020
O
Edizioni Internazionali srl
Divisione EDIMES
Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia
Via Riviera 39 - 27100 Pavia
Phone +39 0382/526253
Fax +39 0382/423120
e-mail: edint.edimes@tin.it
Registrazione
Trib. di Milano n. 506
del 6/9/2007
Stime sulla popolazione
Editorial office con infezione cronica
Department of Medicine
and Surgery da virus dell’epatite C
University of Salerno, Italy
Largo Città di Ippocrate s.n.c. non diagnosticata in Italia
84131 Salerno, Italy
Phone +39 089 672420 Prevalenze su base Regionale
Fax +39 089 2144269
e-mail: info@infezmed.it
e indicazioni sullo screening
website: www.infezmed.it in popolazione generale
e nelle popolazioni “chiave”
Journal Manager and Publisher
Loreta A. Kondili
P.E. Zoncada
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
EDITOR IN CHIEF Samadi Kafil Hossein
Immunology Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
Silvano Esposito
Professor of Infectious Diseases, Department of Medicine, INFECTIONS IN THE IMMUNOCOMPROMIZED HOST
University of Salerno, Italy Paolo Grossi
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Insubria,
CO-EDITORS Varese, Italy
Massimo Andreoni Marcello Tavio
Department of Infectious Diseases, University of Rome, “Tor Vergata”, Rome, Italy Unit of Emerging and Immunosuppressed Infectious Diseases, Department
Giovanni Di Perri of Gastroenterology and Transplantation, Azienda Ospedaliero Universitaria,
Department of Infectious Diseases, University of Turin, Italy Torrette Ancona, Italy
Massimo Galli EMERGING INFECTIOUS DISEASES
Department of Infectious Diseases, University of Milan, Italy
Giuseppe Ippolito
National Institute for Infectious Diseases “Lazzaro Spallanzani” IRCCS,
MANAGING EDITORS Rome, Italy
Silvana Noviello Giovanni Rezza
Naples, Italy Department of Infectious Diseases, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy
Isabella Esposito Alfonso J. Rodríguez-Morales
Naples Italy
Faculty of Health Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP),
Pereira, Risaralda, Colombia
ASSOCIATE EDITORS
HIV/AIDS CNS INFECTIONS
Andrea Calcagno Pasquale Pagliano
Unit of Infectious Diseases, Department of Medical Sciences, Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Salerno, Italy
University of Turin, “Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy Matthijs C Brouwer
Roberto Cauda Department of Neurology, Center of Infection and Immunity Amsterdam,
Department of Infectious and Tropical Diseases, Catholic University Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam,
“Sacro Cuore”, Rome, Italy The Netherlands
Vicente Soriano RESPIRATORY INFECTIONS AND TUBERCULOSIS
UNIR Health Sciences School and Medical Center Madrid, Spain Jaffar A Al-Tawfiq
VIRAL HEPATITIS Johns Hopkins Aramco Healthcare, Dhahran, Saudi Arabia
Giovanni Battista Gaeta Roberto Parrella
Department of Infectious and Tropical Diseases, University “Luigi Vanvitelli”, Department of Infectious Diseases, AORN dei Colli, Naples, Italy
Naples, Italy
Alessandro Sanduzzi
Kose Sukran Department of Pulmonology, University “Federico II”, Naples, Italy
Izmir Tepecik Education and Research Hospital, Clinic of Infectious Diseases
and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey TROPICAL DISEASES
Gloria Taliani Spinello Antinori
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Rome Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Milan, Italy
“La Sapienza”, Rome, Italy
Francesco Castelli
FUNGAL INFECTIONS Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Brescia, Italy
Francesco Barchiesi Paniz-Mondolfi Alberto
Department of Infectious Diseases, University of Marche, Laboratory of Medical Microbiology, Department of Pathology,
“Umberto I Hospital”, Ancona Italy Molecular and Cell-based Medicine, The Mount Sinai Hospital-Icahn
Roberto Luzzati School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA
Clinical Department of Medical, Surgical and Health Sciences,
Trieste University, Trieste, Italy ANTRHROPOZOONOSES
Pierluigi Viale Antonio Cascio
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Bologna, Italy Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Palermo,
Palermo, Italy
BACTERIAL INFECTIONS
Chiara Iaria
Matteo Bassetti Infectious Diseases Unit, ARNAS Civico Di Cristina, Benefratelli Palermo,
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Genoa,
Palermo, Italy
“San Martino” Hospital, Genoa, Italy
Saeed Kordo HISTORY OF INFECTIOUS DISEASES
Microbiology Department, Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust, Carlo Contini
University of Southampton Medical School, Southampton, UK Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Ferrara,
CLINICAL MICROBIOLOGY Ferrara, Italy
Francesco Giuseppe De Rosa Gregory Tsoucalas
Department of Infectious and Tropical Diseases, University of Turin, History of Medicine, Faculty of Medicine, University of Thessaly, Larissa,
“Amedeo di Savoia” Hospital, Turin, Italy Greece
LE INFEZIONI IN MEDICINA
THE OFFICIAL JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES
A quarterly journal covering the etiological, epidemiological, diagnostic, clinical and therapeutic aspects of infectious diseases
EDITORIAL BOARD Erbay Riza Hakan • Department Milkovich Gary • RJM Group, LLC,
of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Woodbridge, VA, USA
Anyfantakis Dimitrios • Primary Health Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey
Care Centre of Kissamos, Chania, Crete, Greece Nava Alice • Microbiology Laboratory,
Franci Gianluigi • Department Niguarda Hospital, Milan, Italy
Atalay Mustafa Altay • Department of Microbiology, University of Salerno, Italy
of Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, Novelli Andrea • Department of Health
Garau Javier • Department of Medicine, Sciences, University of Florence, Florence, Italy
Erciyes University, Kayseri, Turkey Hospital Universitario Mútua de Terrassa,
Biçer Suat • Department of Child Health Terrassa, Barcelona, Spain Papadopoulos Antonios • Department
and Pediatrics, Faculty of Medicine, Yeditepe of Internal Medicine, Attikon University Hospital,
Gentile Ivan • Department of Infectious
University, Istanbul, Turkey Athens, Greece
Diseases, University “Federico II”, Naples, Italy
Bonnet Eric • Department of Infectious Giacometti Andrea • Clinic of Infectious Paparizos Vassilios • HIV/AIDS Unit,
Diseases, Hôpital Joseph Ducuing, Toulouse, Diseases, Polytechnic University Department of Dermatology and Venereology,
France of Marche, Ancona, Italy “Andreas Sygros” Hospital, Athens, Greece
Borgia Guglielmo • Department Gould Ian • Medical Microbiology, Aberdeen Parvizi Javad • Rothman Institute, Thomas
of Infectious Diseases, University Federico II, Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen, UK Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
Naples, Italy Gyssens Inge • Department of Medicine, Pea Federico • Institute of Clinical
Bouza Emilio • Division of Clinical Radboud University Medical Center, Nijmegen, Pharmacology, Department of Medicine,
Microbiology and Infectious Disease, Hospital The Netherlands University of Udine, Udine, Italy
General Universitario Gregorio Marañón, Gupta Nitin • Department Infectious Disease, Pisaturo Maria Antonietta • Department
Madrid, Spain Kasturba Medical College, Manipal, India of Infectious Diseases, AORN dei Colli,
Bouza Eiros José Mª • Hospital Clínico Karamanou Marianna • Department “D. Cotugno” Hospital, Naples, Italy
Universitario de Valladolid, Valladolid, Spain of History of Medicine, Medical School,
Scaglione Franco • Department of Oncology
University of Crete, Heraklion, Greece
Brancaccio Giuseppina • Department and Onco-Hematology, University of Milan,
of Infectious Diseases, University Kazama Itsuro • Department of Physiology, Milan, Italy
“Luigi Vanvitelli”, Naples, Italy Tohoku University Graduate School of Medicine,
Seiryo-cho, Aoba-ku, Sendai, Miyagi, Japan Scotto Gaetano • Microbiology and Clinical
Camporese Alessandro • Microbiology and Microbiology, Faculty of Medicine and Surgery,
Lakatos Botond • Department of Infectious University of Foggia, Foggia, Italy
Virology Department, Pordenone Hub Hospital,
Diseases and Clinical Microbiology, Saint Laszlo
AAS 5 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Italy Segreti John • Department of Infectious
Hospital Budapest, Budapest, Hungary
Cardona-Ospina Jaime • Public Health Diseases, Rush University Medical Center,
Lari Rastegar • Department of Microbiology,
and Infection Research Group, Faculty of Health Chicago, IL, USA
Iran University of Medical Sciences, Tehran,
Sciences, Universidad Tecnológica de Pereira, Iran Soriano Alex • Department of Infectious
Pereira, Risaralda, Colombia Diseases, Hospital Clinic of Barcelona,
Lipsky Benjamin Alan • Department
Coppola Nicola • Department of Infectious of Medicine, University of Washington, University of Barcelona, Barcelona, Spain
Diseases, University “Luigi Vanvitelli”, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Stefani Stefania • Laboratory of Molecular
Naples, Italy Seattle, WA, USA Microbiology and Antibiotic Resistance,
Corcione Silvia • Department of Infectious Lye David • Department of Infectious Diseases, Department of Biomedical Sciences,
Diseases, University of Turin, Italy Institute of Infectious Diseases and Epidemiology, University of Catania, Catania, Italy
Tan Tock Seng Hospital, Singapore Tambic Andrasevic Arjana • Department
Dal Tuba • Department of Medical
Microbiology, Yildirim Beyazit University, Mandato Claudia • Department of Pediatrics, of Clinical Microbiology, University Hospital
Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Santobono - Pausilipon Pediatric Hospital, for Infectious Diseases “Dr. Fran Mihaljevic”,
Naples, Italy Zagreb, Croatia
de Araújo Filho João Alves • Institute
of Tropical Pathology and Public Health, Marinis Athanasios • Second Department Trinks Julieta • Instituto de Medicina
Federal University of Goiás, Goiânia, Brazil of Surgery, Areteion University Hospital, Traslacional e Ingeniería Biomédica,
Athens Medical School, University of Athens, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
d’Arminio Monforte Antonella • Athens, Greece
Infectious and Tropical Diseases Institute, Tumbarello Mario • Department of Infectious
Marvaso Alberto • Department of Surgery, Diseases, Catholic University “Sacro Cuore”,
University of Milan, San Paolo Hospital,
“Rizzoli” Hospital, Ischia, Naples, Italy Rome, Italy
Milan, Italy
Mastroianni Claudio • Department of
dos Santos Vitorino Modesto • Medicine Infectious Diseases, University “La Sapienza”,
Ünal Serhat • Hacettepe University Faculty
Department of Armed Forces Hospital (HFA) and of Medicine, Department of Infectious Diseases
Rome, Italy
Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil and Clinical Microbiology, Ankara, Turkey
Menichetti Francesco • Infectious
Dryden Matthew • Department Diseases Clinic, “Nuovo Santa Chiara” Yalcin Arzu Didem • Department
of Microbiology and Infection, Hampshire University Hospital, Azienda Ospedaliera of Internal Medicine, Antalya Research
Hospitals NHS Foundation Trust PHE, Porton, Universitaria Pisana, Pisa, Italy and Training Hospital, Antalya, Turkey
Salisbury, UK Yalcin Nevzat • Department of Infectious
Meletis Georgios • Department
Ece Gulfem • Medical Microbiology of Microbiology, AHEPA University Hospital, Diseases and Clinical Microbiology, Antalya
Laboratory, Medical Park Hospital, Izmir, Turkey Thessaloniki, Greece Education and Research Hospital, Turkey
Il nostro impegno
è quello di rivoluzionare
in ogni suo aspetto
l’assistenza per i pazienti
che convivono con l’infezione
da virus dell’epatite C.
abbvie.it
IT-ABBV-190090
Le Infezioni in Medicina, Speciale 5, 5-19, 2020
REVIEWS 5
Stime sulla popolazione con infezione
cronica da virus dell’epatite C
non diagnosticata in Italia
Prevalenze su base Regionale e indicazioni
sullo screening in popolazione generale
e nelle popolazioni “chiave”
Loreta A. Kondili MD. PhD
Responsabile Scientifico della Piattaforma Italiana per lo studio delle Terapie delle Epatiti ViRali (PITER),
Centro Nazionale per la Salute Globale, Istituto Superiore di Sanità
n INTRODUZIONE prima ipotesi avanzata da altri scienziati era che
fosse semplicemente responsabile di un peggiora-
La storia dell’epatite C è una storia di successo che è mento dell’infezione causata dai virus A o B.
partita dall’identificazione dell’agente infettivo e dalla Le loro scoperte hanno dato il via al rapidissi-
messa a punto del test diagnostico, fino ad arrivare allo mo sviluppo di farmaci antivirali diretti contro
sviluppo di una cura efficace che garantisce l’elimina- l’epatite C, e per la prima volta nella storia, una
zione del virus. Identificando il virus dell’epatite malattia virale di importante impatto negativo
C, i tre vincitori del premio NOBEL per la Me- sulla morbidità e mortalità, può ora essere guari-
dicina nel 2020 hanno dato un contributo straor- ta, dandoci la speranza nell’eliminazione globale
dinario alla lotta contro l’epidemia dell’infezione del virus. Nel caso dell’epatite C, l’uso dei farmaci
da HCV e della grave malattia cronica che causa. ad azione antivirale diretta (DAA) ha introdotto
Harvey J. Alter è un clinico che ha avuto il merito un nuovo diritto ovvero il “diritto a guarire”.
di studiare alcune epatiti trasmesse da trasfusio-
ni di sangue che non sembravano dovute ai virus
n EPIDEMIOLOGIA DELL’INFEZIONE
dell’epatite allora conosciuti (ovvero quelli dell’e-
DA HCV IN ITALIA
patite A e B). Fu sua la dimostrazione, nel 1988,
dell’esistenza di un terzo virus molto difficile da L’Italia ha avuto il triste primato di essere uno
isolare, chiamato il virus dell’epatite C o HCV. dei paesi con più alta prevalenza dell’infezione
È stato invece Michael Houghton a dimostrare, in da HCV in Europa. Negli anni 90, con la scoperta
seguito, che le epatiti croniche potevano dipen- del virus responsabile delle epatiti non A – non
dere dalla presenza stabile del virus nell’organi- B, per valutare la prevalenza del virus dell’epatite
smo incapace di combattere del tutto la malattia. C in tutte le fasce d’età, sono state svolte diverse
Infine Charles M. Rice ha scoperto che HCV è indagini nella popolazione generale in varie aree
in grado di indurre l’epatite da solo, mentre la geografiche del paese [1]. I risultati hanno eviden-
ziato valori di prevalenza variabili, oscillanti dal
3,9% di un comune del Veneto al 16,2% di un co-
Indirizzo per la corrispondenza mune della Campania (Figura 1). Gli elevati livelli
Loreta Kondili di prevalenza di infezione da HCV osservati non
E-mail: loreta.kondili@iss.it devono essere comunque ritenuti rappresentativi
6 L.A. Kondili
Figura 1 - Prevalenza di anti-
HCV per età nella popolazione 45
▲ CAMPANIA
generale in alcuni comuni d’I- 40
talia.
35 ✕ SICILIA
Dati 1994-1999. ✕
Epidemiologia delle epatopatie acute 30 CALABRIA
e croniche in Italia disponibile in: 25 ▲
https://www.webaisf.org/wp-content/ ✕
uploads/2019/01/epidemiologia_.pdf 20 ✕ ■ LAZIO
15
■
10
▲
◆ VENETO
5 ▲
■
✕
■ ◆
✕ ✕
▲
✕
✕ ✕
◆ ◆
0 ■
60
delle intere realtà regionali alle quali appartengo- la trasmissione intrafamiliare all’interno delle
no questi comuni, in quanto si trattava di centri numerose famiglie degli anni 50-60) non era-
non urbani in cui una limitata dimensione può no più operanti già da alcuni anni. Pertanto,
aver favorito l’entità della diffusione del virus. la riduzione del rischio negli anni successivi
Due aspetti si sono ritenuti validi per l’intera real- al 1960 si riflette nella diminuzione drastica
tà nazionale [1]: dell’acquisizione dell’infezione nelle nuove
1) Un forte gradiente Nord-Sud, che riflette le generazioni. La maggior parte dei soggetti
grandi differenze socio-economiche nel passa- anti-HCV positivi presentava valori normali
to tra queste aree nel paese. di transaminasi (Tabella 1) ed era in ottime
2) Un incremento significativo dei livelli di pre- condizioni fisiche [1].
valenza con l’età, passando da valori estrema-
mente bassi negli adolescenti e giovani adulti Una seconda ondata di infezione si è associata alla
a livelli superiori anche al 40% in soggetti di diffusione dell’utilizzo di droghe negli anni ’80 e
età maggiore di 60 anni (Figura 1). Quest’ul- ‘90 e quindi con lo scambio di siringhe tra i tossi-
timo dato riflette un chiaro effetto coorte e codipendenti. Questa ondata ha avuto un impor-
cioè un’infezione che ha avuto una larga dif- tante ruolo anche in Italia come negli altri paesi
fusione negli anni ‘50 e ’60, dimostrato con del Nord Europa e del America, dove questa via
alte prevalenze nella popolazione oltre i 60 di trasmissione risulta la più importante [2]. Al
anni. Al contrario, la prevalenza dell’infezio- momento attuale in Europa, l’uso di droghe per
ne è risultata estremamente infrequente nelle via endovenosa è diventato il principale fattore di
generazioni giovanili in quanto le modalità rischio per la trasmissione dell’infezione da HCV.
principali con cui in passato essa si era diffusa Considerando le due ondate sopra descritte e la
(in particolare l’uso di siringhe di vetro non più lunga esposizione al virus in Italia rispetto
adeguatamente sterilizzate e verosimilmente agli altri paesi, l’infezione da HCV ha generato
Tabella 1 - Percentuale di soggetti HCV-RNA e percentuale di soggetti con transaminasi normali tra i soggetti
anti-HCV positivi.
Area geografica % HCV-RNA+ % con ALT normali Anno
Emilia Romagna e Friuli Venezia Giulia 71,7 64,0 1992
Veneto 79,3 76,0 1997
Campania 54,4 59,5 1997
Calabria 84,7 95,9 1996
Sicilia 66,7 64,0 1999
Stime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 7 un numero cospicuo di portatori cronici del virus del tutto rappresentativa della realtà nazionale, a causa dell’elevato tasso di cronicizzazione e per- pertanto non si è certi di quanto la prevalenza ri- tanto l’Italia ha mantenuto il primato di più alta portata si discosti nei differenti contesti locali. prevalenza dell’infezione da epatite C in Europa. Per capire le stime di prevalenza di oggi bisogna Negli ultimi 20 anni in Italia, come in tutti i pa- tornare alla storia naturale dell’infezione da HCV. esi del Occidente, l’incidenza (numero di nuovi Una volta acquisita l’infezione da HCV, il 15-25% casi all’anno) dell’infezione da HCV si è notevol- dei pazienti guarisce spontaneamente senza alcu- mente diminuita, per una maggior sicurezza delle na terapia ma, il 75-80% dei pazienti evolve verso trasfusioni di sangue e per il miglioramento delle una malattia cronica. Di questi, solo un 20-40% condizioni sanitarie, pur essendoci una continua evolverà verso la forma più grave della malattia espansione dell’uso di droghe per via endove- e cioè la cirrosi epatica con tutte le sue compli- nosa e immigrazione di persone che vivono in canze tra cui anche l’epatocarcinoma. Pertanto aree ad elevata diffusione del virus. Per quanto l’incertezza delle stime di prevalenza è dovuta riguarda i nuovi casi in Italia, il sistema SEIEVA alla mancanza di studi di prevalenza rappresen- (Sistema Epidemiologico Integrato delle Epatiti tativi e comunque alla difficoltà di diagnosticare Virali Acute) gestito dall’Istituto Superiore di Sa- l’infezione da HCV, con una significativa possi- nità, ha registrato una stabilizzazione dei tassi tra bilità di sottostimare gli esordi della patologia: 0,2 e 0,3 per 100.000 abitanti, a partire dal 2009. le fasi meno avanzate sono, clinicamente silenti. Nel 2019 in Italia è segnalata un’incidenza di 0,1 Molto spesso è necessario attendere anche più casi per 100.000 abitanti, invariata rispetto a quel- di trent’anni per la progressione della patologia: la del 2018 e dimezzata rispetto al 2009. Si tratta molti pazienti infettatisi negli anni ‘90 sono an- di un’infezione che colpisce prevalentemente gli cora attualmente asintomatici. Si aggiunga anche uomini (58%) di età compresa fra 35 e 54 anni. L’e- il fatto che la progressione dell’infezione verso sposizione nosocomiale rappresenta il principale stadi più avanzati è poco prevedibile e dipenden- fattore di rischio (42,1%), seguito dall’assunzione te da diversi fattori quali età, sesso, comorbidità, di droghe per via parenterale (riportato dal 38,9% coinfezione con HIV o HBV, uso di alcol, genoti- dei casi) e dall’esposizione sessuale, intesa come po di HCV etc. partner sessuali multipli o mancato uso del pro- filattico in corso di rapporti occasionali (30,6% di Il cambio di epidemiologia dell’infezione casi). Nel corso degli anni molti casi di infezione da HCV in Italia si sono verificati anche dall’uso di strumenti per Come ha detto uno dei premi Nobel in medicina l’estetica, agopuntura, tatuaggi, body piercing o per l’anno 2020 Harvey J. M Alter “[… we are at anche per cure odontoiatriche, in locali privi di the beginning of the end and it is a remarkable recent adeguate condizioni igieniche o gestiti da perso- advantage in HCV therapeutics that have made this nale non qualificato [3]. vision possible...]”: Aggiornamento dei dati di prevalenza nel 2015 Si può parlare di un presente diverso dal passato Bisogna sottolineare che mancano dati rappresen- in quanto la terapia antivirale ad azione diret- tativi di prevalenza sia a livello Nazionale che Re- ta contro il virus dell’epatite C, considerata un gionale. Le stime di 20-30 anni fa sono state utili trionfo della medicina, ha cambiato la prospet- a giustificare il grande impatto dell’infezione da tiva delle persone infette con un grande vantag- HCV in Italia in termini di morbilità e mortalità. gio in termini di benefici sia per la salute che Con 30 anni di storia, di trattamenti precedenti a socio economici. base di Interferone, considerando anche la morta- lità naturale della popolazione, la riduzione glo- Nel maggio 2016, l’Organizzazione Mondiale bale dell’incidenza, ma anche l’incremento di essa della Sanità (OMS) ha approvato la strategia in gruppi particolari di popolazione con fattori di per il settore sanitario globale (GHSS) sull’epa- rischio, è stata riportata una nuova stima di pre- tite virale 2016-2021. Il GHSS suggerisce l’eli- valenza di circa 1,7% di infezioni attive nel 2015 minazione dell’epatite virale, considerata una in popolazione adulta in Italia [4]. Questa nuova minaccia per la salute pubblica, entro il 2030 stima del 2015, è stata utile, ma comunque non (riducendo le nuove infezioni del 90% e la mor-
8 L.A. Kondili talità del 65%). Eliminare il virus significa esse- nostante i loro limiti, possono essere validi stru- re in grado di diagnosticare almeno il 90% degli menti per produrre stime di burden dell’infezione infetti e trattare almeno l’80% dei diagnosticati e della malattia e per fornire evidenze per le poli- entro l’anno 2030 [5]. tiche sanitarie. Si auspica che questi target possano essere realiz- Un recente studio modellistico ha preso in con- zabili in Italia portando a una netta riduzione dei siderazione stime di incidenza e di prevalenza portatori di epatite C, con un elevatissimo impat- dell’infezione da HCV in Italia secondo le moda- to sulla mortalità e morbilità per malattie del fe- lità principali di contagio del virus HCV nel con- gato e sulla richiesta di trapianto di fegato. testo epidemiologico Italiano a partire dall’anno In Italia le politiche sanitarie che hanno determi- 1950 [8]. nato l’accesso ai farmaci ad azione antivirale di- retta hanno avuto una rapida e soddisfacente evo- I principali mezzi di contagio di sangue infetto luzione. Passando dal criterio “prioritizzato” del considerati in questo studio sono stati: trattamento, per i pazienti con un danno avanzato • Trasfusioni di sangue e di plasma-emoderivati del fegato, ad un accesso “universale”, l’Italia ha hanno rappresentato il fattore di rischio preva- segnato il primato Europeo per i numeri dei pa- lente per la diffusione dell’HCV negli anni an- zienti trattati (attualmente oltre 218.000 pazienti tecedenti il 1990, prima cioè che fosse introdotto sono stati trattati per l’infezione cronica da HCV) lo screening obbligatorio del virus dell’HCV nei [6]. donatori di sangue. Oggi grazie all’impiego di Considerando questo ritmo di trattamenti, le sti- test sempre più sensibili e a un più scrupoloso me ci dicono che l’Italia raggiungerà il primo ob- reclutamento dei donatori, il tasso di incidenza biettivo dell’OMS ossia la riduzione delle morti di epatite C associato alle trasfusioni si è quasi HCV correlate oltre il 65%, entro l’anno 2023 [7]. azzerato nei Paesi occidentali (
Stime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 9
Tabella 2 - La stima della popolazione con infezione da asintomatici, si stima che ci siano circa 282.000
HCV non diagnosticata /non linked to care in Italia. pazienti con infezione cronica da HCV, ancora
Numero assoluto da diagnosticare, di cui circa 146.000 avrebbero
Totale 410.775 contratto l’infezione attraverso l’utilizzo attuale
Asintomatici 281.809 o pregresso di sostanze stupefacenti, circa 81.000
mediante i tatuaggi, piercing o trattamenti este-
Sintomatici 128.966
tici a rischio e circa 30.000 attraverso la trasmis-
High risk groups sione sessuale (Figura 2). E se ad oggi il paziente
PWID trattato con gli antivirali ha un’età media di 65
Asintomatici 146.652 anni e riporta come fattori di rischio trasfusioni
Sintomatici 58.001 di sangue o utilizzo di siringhe non monouso nel
passato, quello con infezione non diagnosticata
Tattoo/piercing
si stima avere un’età compresa tra i 30 e i 55 anni
Asintomatici 81.153 e come fattore di rischio principare la tossicodi-
Sintomatici 11.928 pendenza [8].
Altri Fattori di rischio
Asintomatici 54.004 Dati dello Studio modellistico Regionale
sulla stima del “sommerso“ dell’infezione
Sintomatici 59.037
da HCV
Una stima delle prevalenze regionali è uno stru-
con un aumentato rischio per la trasmissione mento utile per i piani di eliminazione regionali
dell’infezione da HCV. Tuttavia nel modello anche ai fini della pianificazione delle risorse ri-
di stima di prevalenza queste potenziali vie chieste sia in termini economici che umani, ne-
di trasmissione non sono stati considerati per cessari per realizzare una strategia di screening
mancanza di dati rappresentativi. efficace e un immediato linkage to care.
Si stima che in Italia a ottobre 2019 ci siano stati I risultati di un nuovo studio modellistico (9)
circa 410,000 pazienti con infezione cronica da hanno messo in evidenza due pattern diversi di
HCV ancora da trattare con i DAA (Tabella 2). prevalenza: quello dei pazienti con fibrosi F4,
Considerando che le persone infette che hanno considerata potenzialmente sintomatica e per-
uno stadio di fibrosi F0-F3 sono potenzialmente tanto diagnosticabile, anche senza uno screening
1) UTILIZZATORI SOSTANZE (PWID): 52.1% (95% CI: 49.4%-53.8%)
2) TRATTAMENTI ESTETICI: 28.8% (95% CI: 24.4%-31.4%)
3) TRASMISSIONE SESSUALE: 12.0% (95% CI: 9.5%-14.9%)
4) NOSOCOMIALE+TRANSFUSION: 6.4% (95% CI: 3.3%-13.9%)
5) VERTICALE: 0.7% (95% CI: 0.5%-1.0%)
Figura 2 - La distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione “sommersa” per l’infezione da HCV in Italia.10 L.A. Kondili
Tabella 3 - Prevalenze stimate secondo gli stadi di Fibrosi F0-F3 e F4 per Macro Regioni.
Italia Numero assoluto (Range) Prevalenza (Range) Proporzione (%)
Totale 409.184 (325.007-494.591) 0,68 (0,54-0,82)
Totale F0-F3 300.171 (239.306-365.317) 0,50 (0,4-0,6) 100
Totale F4 109.012 (84.886-135.012) 0,18 (0,14-0,22) 100
MACRO REGIONI
Nord
F0-F3 126.376 (100.711-153.938) 0,45 (0,36-0,55) 42,1
F4 27.999 (20.654-35.542) 0,10 (0,07-0,13) 25,7
Centro
F0-F3 72.453 (57.742-88.048) 0,61 (0,48-0,74) 24,1
F4 34.637 (27.160-42.360) 0,29 (0,23-0,35) 31,8
Sud
F0-F3 69.540 (55.450-84.629) 0,50 (0,4-0,61) 23,2
F4 33.799 (26.606-41.515) 0,24 (0,19-0,3) 31,0
Isole
F0-F3 31.802 (25.304-38.522) 0,49 (0,39-0,59) 10,6
F4 12.578 (9.809-15.614) 0,19 (0,15-0,24) 11,5
A B
0.47 0.12
0.50 0.13
0.52 0.48 0.15 0.13
0.41 0.07
0.52 0.15
0.43 0.09
0.42 0.07
0.52 0.22
0.68 0.36
0.72 0.38
0.61 0.33
0.62 0.31
0.55 0.27
0.45 0.50 0.19 0.25
0.65 0.36
0.53 0.23
0.53 0.29
F0-F3 prevalence (%) F4 prevalence (%)
0.07 0.73 0.47 0.07 0.73 0.18
A B
Figura 3 - Prevalenza dell’infezione da HCV attiva nelle Regioni Italiane. A) prevalenza delle infezioni potenzial-
mente asintomatiche (Fibrosi F0-F3) B) Prevalenza delle infezioni potenzialmente sintomatiche (Fibrosi F4).Stime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 11
mirato, e quella dei pazienti con una fibrosi F0-F3, individui con infezione asintomatica, concentrata
potenzialmente asintomatica quindi considerata più al nord Italia versus il resto del paese.
“sommersa” che necessita uno screening mirato
per essere identificata. Questo dato non emergerebbe se si considerasse
Le prevalenze per macroregione sono dimostrate solo la prevalenza complessiva stimata per cia-
in Tabella 3, invece le prevalenze Regione specifi- scuna macroarea. Nonostante un elevato carico,
che sono presentate in Figura 3. come numero assoluto degli individui asintoma-
tici nel Nord, rispetto ad altre macroaree, la popo-
Individui asintomatici-potenzialmente non dia- lazione più numerosa (il denominatore) del Nord
gnosticati (F0-F3) sono di circa 15 anni più giovani rispetto al Sud Italia spiega simili prevalenze sti-
(eta media 50 anni) rispetto ai pazienti diagnosti- mate.
cati (F4/cirrosi) (età media 65 anni) e presentano
una simile distribuzione dei fattori di rischio tra Questo dato può essere spiegato da alcune carat-
varie macroaree geografiche (Figura 4). teristiche epidemiologiche e sociodemografiche.
Innanzitutto, considerando l’effetto coorte (os-
Le stime di prevalenza dell’infezione attiva va- sia le prevalenze alte nelle popolazioni oltre i 70
riano tra 0,38% al Nord, 0.4% nelle Isole e Sud anni), le infezioni che si sono verificate nella pri-
e 0,58% al Centro. Sebbene una più alta preva- ma ondata di infezione hanno avuto una maggio-
lenza di infezioni da HCV non diagnosticate re probabilità di essere curate. L’elevato numero
sia stimata da alcune regioni specifiche dell’I- di trattamenti in Italia, all’inizio per tutti i pazien-
talia centrale come l’Umbria (0,72%) e le Mar- ti con fibrosi avanzata hanno potenzialmente con-
che (0,68%) e nella regione di Basilicata nel sud tribuito alla sostanziale diminuzione del numero
(0,65%), prevalenze simili del sommerso sono di individui infetti con gravi danni al fegato, pre-
stati generalmente stimate nelle quattro macro- valenti al Sud.
aree geografiche. In secondo luogo, considerando la migrazione in-
Considerando invece la distribuzione degli indi- terna della popolazione italiana che lavora attiva-
vidui non diagnosticati (N=300.171), si nota un mente (età 30-60 anni) dal Sud e dalle Isole verso
trend crescente come numero assoluto dal Sud le aree del Nord, dove è presente un tasso più alto
(69,540=23,2%) al Nord (126,376=42,1%). Questo di occupazione e attività lavorativa nel Paese, è
trend riflette la proporzione all’interno della po- ragionevole che il numero di infezioni asintomati-
polazione non-diagnosticata ed è utile come indi- che (F0-F3) sia maggiore al Nord rispetto ad altre
catore, in quanto dimostra l’importante pool degli aree. I fattori di rischio prevalenti in tutte le ma-
Nord Centro Sud Isole Italia
PWID 51.30% 51.27% 49.57% 48.30% 50.57%
Nord Centro Sud Isole Italia
TATUAGGI 30.90% 28.62% 28.74% 30.31% 29.79%
Nord Centro Sud Isole Italia
SESSUALE 14.70% 13.17% 13.77% 14.68% 14.11%
NOSOCOMIALE Nord Centro Sud Isole Italia
+TRANFUSIONI 2.69% 6.58% 7.40% 6.40% 5.12%
Nord Centro Sud Isole Italia
5) VERTICALE 0.41% 0.36% 0.52% 0.31% 0.41%
Figura 4 - La distribuzione della popolazione asintomatica In Italia secondo le macro-aree e le vie di trasmissione.12 L.A. Kondili
cro regioni, con una simile distribuzione stimata, Terapie delle Epatiti ViRali (PITER) coordinato
rimangono la tossicodipendenza e i trattamenti dall’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione
estetici, principalmente i tatuaggi (Figura 4). con Associazione Italiana per lo Studio del Fega-
Questi risultati sottolineano l’elevato nume- to (AISF) e Società Italiana di Malattie Infettive
ro degli individui infetti ancora asintomatici in e Tropicali (SIMIT), sia in Italia che nel mondo,
tutto il paese, con un numero assoluto superiore trattare tutti gli infetti da virus dell’epatite C, in-
al Nord. Queste stime richiamano l’attenzione dipendentemente dallo stato della malattia HCV
sull’implementazione di piani di eliminazione correlata, porterà a lungo termine un beneficio sia
non solo a livello nazionale, ma soprattutto a in ambito di salute pubblica sia in ambito econo-
livello regionale. mico per il SSN [10].
Con il trattamento di oltre 218.000 pazienti, l’Ita-
Particolarmente preoccupante è il numero stima- lia può essere fiera dei risultati raggiunti, tuttavia
to dei pazienti con cirrosi F4 ancora non curati con il rallentamento dei trattamenti durante l’an-
in tutte le Regioni Italiane (Figura 3/B), conside- no 2019 e quasi lo stop totale osservato durante
rando la loro potenziale malattia sintomatica e l’anno in corso, l’Italia purtroppo è uscita dalla
l’elevata importanza dell’eradicazione virale, con lista dei paesi on track per il raggiungimento dei
priorità per il trattamento dall’anno 2015 (appena target OMS dell’eliminazione dell’infezione da
i DAA sono diventati disponibili). A supporto di HCV entro l’anno 2030 (Figura 5) [11].
questa osservazione sono anche i dati del Registro È necessario, pertanto, mantenere alto il numero
di Monitoraggio dei DAA dell’AIFA che hanno ri- dei trattamenti antivirali, per farlo dobbiamo agi-
portato nel 2019 un tasso di 20% dei pazienti con re attraverso lo screening sulle popolazioni chiave
la diagnosi di cirrosi epatica, trattati con terapia e su altri gruppi di popolazione dove l’epatite C si
antivirale. stima avere un’alta prevalenza. Soltanto attraver-
Questi dati potrebbero suggerire la mancanza di so uno screening attivo mirato i target dell’OMS
un collegamento adeguato con i centri di cura per l’eliminazione dell’infezione da virus dell’e-
degli individui diagnosticati e/o una prima dia- patite C possono essere realizzati, così da ottenere
gnosi in stadi molto avanzati della malattia epa- una netta riduzione dei portatori di epatite C con
tica, che sottolinea ancora una volta la maggiore un conseguente impatto positivo sulla morbilità
necessità di screening e di un imediato linkage to e mortalità per malattie del fegato, sulla salute in
care delle persone infette ma che ancora non han- generale, sulla spesa sanitaria e sulla richiesta di
no eliminato il virus, presenti purtroppo in varie trapianto di fegato.
Regioni d’Italia. La strategia mirata di screening, delineata dallo
studio della Piattaforma PITER dell’Istituto Su-
periore di Sanità, in collaborazione con il Cen-
n COSTO EFFICACIA DELLO SCREENING
tro di Studi Economici e Internazionali (C.E.I.S.)
Quale strategia di screening è costo efficace in dell’Università di Tor Vergata e Polaris Observato-
Italia ry del Center for Disease Analysis (Colorado USA)
Il nostro paese è stato finora un modello nella va in questa direzione. Il piano, basato sullo scre-
lotta contro il virus dell’epatite C. Possiamo af- ening graduato, che identifica inizialmente le po-
fermare, con orgoglio, che l’Italia è stato tra i 12 polazioni giovani (coorti di nascita 1968-1987) a
paesi incamminati verso il raggiungimento degli rischio di trasmissione dell’HCV, poi quelle più
obbiettivi dell’OMS per l’eliminazione dell’infe- anziane (coorti di nascita 1948-1967) prima che la
zione cronica da HCV entro l’anno 2030. Questo malattia progredisca, ha prodotto il profilo di co-
traguardo è grazie ad un approccio universalisti- sto-efficacia più favorevole in Italia. Nell’ambito
co e solidale unico al mondo, e politiche sanitarie delle coorti suddette, un discorso a parte va fatto
lungimiranti considerando, oltretutto, il significa- per le “popolazioni chiave”. Per queste popola-
tivo numero dei casi infetti. zioni, deve essere applicata la strategia “testare
Ma, questo è solo l’indicatore di un buon inizio, la e trattare” anziché quella di testare per coorti di
battaglia non è finita! nascita [12].
Come riportato dalle evidenze scientifiche “real- Questa strategia di screening è stata ben percepi-
life” della Piattaforma Italiana per lo studio delle ta dai decisori politici e ha indirizzato le attualiStime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 13
L’ITALIA È TRA I PAESI CHE POSSONO RAGGIUNGERE I TARGET OMS DI ELIMINAZIONE
CON IL RITMO DEI TRATTAMENTI DEGLI ANNI 2017-2018
CON UNA DIMINUZIONE DEL RITMO DEI TRATTAMENTI VERIFICATO GIÀ NEL 2019
L’ITALIA POTRÀ RAGGIUNGERE SOLO L’OBBIETTIVO DI RIDUZIONE AL 65%
DELLA MORTALITÀ HCV CORRELATA
Figura 5 - Posizionamento nel corso degli anni, dell’Italia verso il raggiungimento degli obbiettivi dell’OMS per
l’eliminazione dell’HCV. Foto prodotto dal: The Center for Disease Analysis Foundation, https://cdafound.org/dashboard/polaris/da-
shboard.html accessed March 2020. Con Permesso di produzione [11].14 L.A. Kondili
politiche sanitarie italiane nell’ambito dell’elimi- eliminare l’infezione da HCV e la malattia ad essa
nazione dell’infezione da HCV entro l’anno 2030. correlata vuol dire investire per lo screening e per
Il decreto Milleproroghe (LEGGE N. 8, 28 FEB- la cura dei pazienti diagnosticati.
BRAIO 2020) l’Art. 25 sexies recita: “Screening
nazionale gratuito per l’eliminazione del virus I risultati di costo beneficio, ottenuti simulando
HCV”, e rispecchia perfettamente le evidenze scenari di trattamento dei pazienti diagnosticati
scientifiche prodotte. Altresì un emendamento grazie allo screening attivo in Italia, hanno mo-
stanzia, per il biennio 2020- 2021, la cifra di 71,5 strato che l’investimento iniziale per la terapia
milioni di euro per lo screening gratuito di par- antivirale, verrà recuperato in soli 4,5 anni. Si
ticolari gruppi di popolazione in Italia. Ciò per- stima che l’eliminazione del virus nella popola-
metterà di dare un grande impulso agli interventi zione oggi “sommersa” genererà in 20 anni, un
proattivi di screening con prospettive più favo- risparmio di oltre 63 milioni di euro per 1.000
revoli e il conseguimento degli obiettivi indicati pazienti trattati [12].
dall’OMS per il 2030 [13].
La tempistica del pareggio e del ritorno d’inve-
La realizzazione di questo screening graduato, stimento per la cura è largamente influenzata
per il quale è stata già finanziata una prima par- dai prezzi della terapia antivirale. Conside-
te, è un grande traguardo. rando che nel tempo i prezzi sono stati ridotti,
il continuo investimento in terapia antivirale
Tuttavia, la realizzazione di questa campagna non solo porterà risparmi sui costi, ma l’inve-
attiva di screening gratuito, presente nel piano stimento sarà anche recuperato in un periodo
nazionale di eliminazione, è compito delle Re- più breve rispetto al passato [13]. In tutti gli
gioni e le regioni dovranno lavorare in modo scenari simulati, i risultati clinici ed economici
omogeneo per metterlo in atto, come indicato nel sono stati significativamente favorevoli per un
decreto attuativo interministeriale firmato dal trattamento immediato dei pazienti diagnosti-
Ministro della Salute il 29 novembre 2020. L’ap- cati attraverso lo screening. Questa è una prova
provazione di tale decreto in Conferenza Stato a sostegno di un investimento continuo per la
Regioni dovrebbe dar via alle attività mirate di cura dell’infezione da HCV considerando che
screening ai fini di eliminazione; per realizzarlo l’identificazione e il trattamento della popola-
con efficienza servono Piani Regionali strutturati zione con infezione non diagnosticata è l’unico
con una Cabina di Regia che coordina le attività modo per ottenere l’eliminazione dell’infezione
e misura l’efficacia dell’intervento come indicato da HCV in Italia.
nel Decreto.
n L’IMPATTO CLINICO ED ECONOMICO
Una misura di indicatori di efficacia uguali per
DEL “RITARDO DEL TRATTAMENTO
tutte le Regioni è indispensabile ai fini di ana-
DELL’INFEZIONE DA HCV”
lizzare i progressi e programmare i passi futuri
PER MANCATO SCREENING
per lo screening di altre coorti di età come pre-
E/O LINKAGE TO CARE
visto dallo Screening Graduato, definita come la
strategia con il profilo più costo-efficace in Italia Se verrà aumentato lo screening/diagnosi attra-
ai fini del raggiungimento dei target di elimina- verso un’efficace politica sanitaria in Italia, ma
zione dell’infezione da HCV. questo non andrà in parallelo con il ritmo dei trat-
tamenti, i target di eliminazione non saranno rag-
giunti entro l’anno 2030 [11].
n IL PROFILO DI COSTO BENEFICIO
A causa di perdita di innovatività dei farmaci
E IL RITORNO D’INVESTIMENTO
antivirali per l’epatite C, rimborsati fino a metà
PER LA TERAPIA DELLA POPOLAZIONE
dell’anno 2020 attraverso un fondo ad hoc per i
DIAGNOSTICATA ATTRAVERSO
farmaci innovativi, tocca alle regioni coprire l’in-
LO SCREENING
vestimento per la terapia antivirale. Uscendo dal-
Investire in prevenzione è una delle principali sfi- la lista dei farmaci innovativi, è prevedibile che
de del nostro Paese. Investire in prevenzione per i farmaci anti-HCV andranno a creare problemiStime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 15
di spesa per varie regioni, in quanto aggrave- fibrosi epatica molto avanzata, con un urgente
ranno la spesa dei farmaci ordinari. Una campa- bisogno di cura per prevenire serie complicanze.
gna di screening di successo potrebbe portare a È stato stimato che in Italia il rinvio del trattamento
oltre 300.000 pazienti da trattare extra fondo che con i DAA di 6 mesi causerà in 5 anni un aumento
porterebbe un importante potenziale sforamen- dei decessi in oltre 500 pazienti con infezione da
to annuo rispetto al tetto programmato per ogni HCV per una condizione correlata alla malattia del
regione. In molte regioni i farmaci anti-epatite C fegato, morti evitabili se i test e il trattamento non
appesantiranno i bilanci e in assenza di piani di fossero rinviati.
eliminazione regionali la curva dei trattamenti Nel perseguire la strategia di uscita da rigorose
molto probabilmente diminuirà. Se non si dedica misure di blocco per Covid-19, la prescrizione di
un fondo ad hoc per l’epatite per tutte le regioni, DAA dovrebbe continuare ad essere una priorità
l’Italia si allontanerà sempre di più dai target nei assoluta, per continuare a seguire la strategia di eli-
confronti dei quali fino all’anno scorso sembrava minazione dell’HCV [17]. La pandemia non deve
potesse essere all’avanguardia. Pertanto, serve un costituire un ostacolo, ma uno stimolo; la preven-
impegno Stato-Regioni per il raggiungimento dei zione, punto centrale nella gestione del
target previsti dall’OMS nella lotta contro l’epati- Covid-19, deve tornare protagonista nella salute
te C [11, 14]. pubblica anche per l’eliminazione dell’infezione
da HCV, coordinata in modo più incisivo a livello
Cosa ha comportato la crisi sanitaria centrale e resa omogenea in tutte le Regioni. È im-
da pandemia da Covid-19? portante istituire una Cabina di Regia che coordini
La crisi sanitaria globale causata da Covid-19 ha le azioni ai fini dell’eliminazione sfruttando le
indubbiamente reso più ardua la lotta contro le opportunità innovative insegnate dalla pandemia
altre malattie. Da un’indagine dell’associazione da Sars Cov-2.
Italiana per lo studio del Fegato (AISF) si è emer- È auspicabile abbinare il test di screening per Sars
so una drastica riduzione delle attività ambula- Cov-2 a quello dell’infezione da HCV già speri-
toriali di epatologia e quasi uno stop dei tratta- mentato con successo in varie realtà italiane.
menti antivirali durante l’anno in corso (Figura L’utilizzo della telemedicina da parte della medi-
6) [16]. cina ospedaliera specialistica potrebbe essere uno
In Italia, tra le persone in attesa di trattamento an- strumento molto utile per semplificare i percorsi,
tivirale e quelle che dovrebbero essere diagnosti- purché sia effettuata con una prenotazione reale,
cate mediante lo screening nel periodo 2020-2021, tracciabile, sia ai fini amministrativi che clinici.
si stima che 80.000-100.000 persone abbiano una [18].
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Sospese Inizio Inizio terapie in pz Inizio terapie in pz Inizio terapie
le nuove terapie nuove terapie con cirrosi compensata con cirrosi scompensata dopo il Trapianto
Figura 6 - L’avvio dei trattamenti antivirali per pazienti con epatite virale HCV-correlata.
A. Aghemo, et al. Digestive and Liver Disease, 2020.16 L.A. Kondili
Indicazioni sullo screening in popolazione generale
e nelle popolazioni chiave
Lo screening della coorte di nascita 1969-1989 le Regioni devono garantire una mappatura dei
attraverso il Medico di Medicina Generale (MMG) laboratori pubblici e/o convenzionati in grado di
I MMG non sono prescrittori della terapia, ma sono eseguire il reflex test in un singolo passaggio per la
figure chiave per la realizzazione dello screening conferma della positività anticorpale, per garantire
e del linkage to care. Una network, che colleghi la quindi percorsi semplificati di screening.
rete assistenziale specialistica e quella territoriale Il MMG deve essere direttamente inserito in rete
dei MMG per ogni regione è auspicabile poiché attraverso un’agenda informatizzata e gestire la
aumenterebbe molto l’efficacia non solo dello scre- prenotazione della visita di presa in cura auto-
ening, ma anche dell’immediato linkage to care dei nomamente, con l’obiettivo di garantire in tempi
pazienti diagnosticati tramite lo screening. Inoltre rapidi l’appropriatezza diagnostica e terapeutica.
Come riportato nel decreto attuattivo “Sceening HCV”: per la coorte di nascita dal 1969 al 1989, e richiesta una chiamata attiva effettuata con
la collaborazione dei Medici di Medicina Generale e del Servizio di Prevenzione territoriale.
Lo screening verrà effettuato:
• attraverso il test sierologico, con la ricerca di anticorpi anti HCV (HCV Ab) ed il reflex test (se il test per HCV Ab risulta positivo, il laboratorio
eseguirà immediatamente, sullo stesso campione, la ricerca dell’HCV RNA o dell’antigene HCV - HCV Ag);
• attraverso un test capillare rapido e conferma successiva dell’HCV RNA nel caso di risultato positivo.
Prenotazioni
web-based
Telemedicina
MMG
Il paziente munito di un
numero di prenotazione per
effettuare il prelievo nel lab
piu vicino
Centro Specialistico
Il paziente munito di un Presa in Cura/Terapia
numero di prenotazione per
Paziente referral specialistico
Laboratorio
HCV Ab+
Rapid test
HCV Ab
test se
positivo
reflex
HCV RNA test
Confermato HCV RNA positivo Confermato HCV RNA negativo
Stop
Flowchart dello screening della coorte di nascita 1969-1989 attraverso il Medico di Medicina Generale (MMG).Stime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 17 Lo screening della coorte di nascita 1969-1989 dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato attraverso qualsiasi contatto con un ospedale (AISF) è quella di richiedere il test anti-HCV e la Per realizzare uno screening anche nelle strutture conferma nel caso di positività in tutti i pazienti sanitarie, come previsto dal decreto attuativo, è ospedalizzati e durante le visite ambulatoriali per auspicabile inserire nei centri di prenotazione di malattie croniche. Sebbene in questo modo non qualsiasi visita ambulatoriale, per i ricoveri ordi- emergerebbe l’infezione nelle fasce più giovani di nari, quelli di Day hospital e del pronto soccorso, popolazione e in quelli che non hanno bisogno di un codice univoco di screening per le coorti di na- ospedalizzazioni, tale approccio è importante per scità aventi dirito. La posizione della Società Ita- identificare pazienti potenzialmente a rischio infet- liana delle Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) e tivo, veicolandoli pertanto, subito al trattamento. Ogni occasione di incontro con una struttura sanitaria sarà, per la coorte indicata, un’opportunità per effettuare lo screening per HCV. Flowchart dello screening della coorte di nascita 1969-1989 attraverso qualsiasi contatto con un ospedale.
18 L.A. Kondili
Il percorso di screening e linkage to care professionisti dei SerD o delle carceri che seguono
nelle popolazioni chiave questi pazienti, garantendo la continuità del trat-
Il decreto attuativo “Screening HCV” indica il tamento.
Point of care come unico percorso di screening È stato suggerito dal FeDerSerD un percorso
per le popolazioni chiave. Il Point of care garanti- diagnostico terapeutico che codifica il piano di
sce un percorso rapido in tutti gli step nei SerD o cura tra i medici dei SerD o della medicina Peni-
nelle carceri, avviando in pochi passaggi il pro- tenziaria (presenti nelle Point of Care) e il medico
cesso che parte dallo screening, alla terapia e al specialista. Questo “piano di cura” permette allo
counselling per la riduzione del danno. specialista di valutare a distanza un documento
Il Decreto attuativo sullo screening HCV ha inol- clinico che descrive le indicazioni al trattamento,
tre consentito per la popolazione PWID la possi- redatto dal Medico di medicina penitenziaria o
bilità di effettuare test rapidi diretti per l’HCV del SerD. Lo specialista prescrive la terapia e il
RNA come punto importante per velocizzare il percorso secondo i criteri AIFA in vigore. I me-
percorso di cura. È fondamentale che questo pas- dici dei SerD e delle Carceri possono e devono
saggio venga concepito in modo adeguato in tutte seguire il paziente durante la terapia e durante
le Regioni, garantendo tale tipologia di screening il follow up post terapia secondo le indicazioni
per i PWID. specialistiche e anche quelle per la riduzione del
È importante che vengano centralizzate le azioni danno durante tutto il percorso dallo screening
all’interno dei servizi per incentivare ulteriormen- all’eliminazione del virus e il successivo follow-
te il rapporto con i pazienti, attraverso i medici up [18].
Per i soggetti in carico ai SerD e per la popolazione detenuta, lo screening avverrà preferenzialmente attraverso test rapido, eseguibile su
sangue intero con prelievo capillare, o con l’HCV Ab (POCT – Point of Care Test) o direttamente con l’HCV RNA test rapido (POCT – Point of Care
Test). La scelta della tipologia di esame avverrà sulla base della valutazione del contesto epidemiologico locale.
POINT OF CARE
Piano di Cura
Stadiazione
Medico Point of Care malattia
+
HCV RNA +
Specialista
Screening Trattamento
• Test rapido HCV RNA Councelling
• HCV-Ab capillare rapido/HCVRNA
• Sierologico Reflex test
HCV RNA -
Misure riduzione del danno
Ripetere il test ogni 6 mesi Follow-up post terapia
Flow chart del percorso di screening e linkage to care nelle popolazioni chiave.Stime sulla popolazione con infezione cronica da virus dell’epatite C non diagnosticata in Italia 19
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