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ISSN 1677-7301 (Online)
ORIGINAL ARTICLE
Bilateral foam polidocanol sclerotherapy of great saphenous
veins and their tributaries in synchronous procedure
Escleroterapia com espuma de polidocanol em veias safenas magnas e suas tributárias
bilateralmente em tempo único
Luiz Antonio Miranda1 , Rachel Cristina do Carmo2 , Cláudia Carvalho Sathler-Melo3 ,
Guilherme de Castro-Santos4
Abstract
Background: Chronic venous insufficiency is a highly prevalent disease. Advanced cases have high morbidity.
Objectives: To evaluate the risks and benefits of foam sclerotherapy in patients who underwent bilateral treatment
of the great saphenous veins in a single procedure, in selected cases of advanced venous insufficiency. Methods: We
retrospectively reviewed 55 patients (110 limbs) with bilateral incompetence of the great saphenous veins who had
undergone foam sclerotherapy treatment bilaterally, using a maximum dose of 20 ml of foam per patient and inelastic
compression. Results: In 81 (73.6%) of the 110 saphenous veins analyzed, occlusion was obtained in the first session.
After a second session this figure rose to 106 (96.3%) and all 110 (100%) veins were occluded after three sessions.
Bilateral occlusion of the great saphenous veins was achieved in 27 patients (50%) in one session, in 34 (62%) patients
in two sessions, and in 55 (100%) patients in three sessions. At 42 days after sclerotherapy, there was complete ulcer
healing in seven (63%) of the 11 patients with ulcers and partial healing in 3 (27%) of these patients. One patient
(1.8%) had self-limited lipothymia and visual scotomas, 3 patients (5.45%) had skin spots, and 19 patients (34.5%)
developed retained intravascular coagulum. Conclusions: Bilateral foam sclerotherapy in a synchronous procedure
is an option to be considered for treatment of varicose veins of the lower limbs.
Keywords: foam sclerotherapy; bilateral varicose veins; complications.
Resumo
Contexto: A insuficiência venosa crônica é uma entidade com alta prevalência. Os casos avançados apresentam
morbidade elevada. Objetivos: Avaliar os riscos e benefícios da escleroterapia com espuma de polidocanol em pacientes
que foram submetidos ao tratamento das veias safenas magnas bilateralmente em tempo único. Métodos: Foram
revistos retrospectivamente 55 pacientes (110 membros) portadores de incompetência bilateral das veias safenas
magnas submetidas a tratamento escleroterápico com espuma bilateralmente, em tempo único, usando uma dose
máxima de 20 mL de espuma de polidocanol por paciente. Resultados: Das 110 safenas analisadas, obteve-se a oclusão
de 81 (73,6%) com uma sessão, de 106 (96,3%) com duas sessões e de 110 (100%) com três sessões. Houve oclusão
bilateral das safenas magnas em 27 pacientes (50%) em uma sessão, em 34 (62%) em duas sessões e em 55 (100%)
em três sessões. De 11 pacientes portadores de úlceras, houve cicatrização total de sete (63%) e parcial de três (27%)
42 dias após a escleroterapia. Houve lipotimia autolimitada e escotomas visuais em um paciente (1,8%) e manchas
em três (5,45%); 19 pacientes (34,5%) foram submetidos a punção para drenagem de coágulo retido. Conclusões: A
escleroterapia com espuma de polidocanol em veias safenas magnas em tempo único mostrou-se uma técnica segura
e eficaz em pacientes selecionados.
Palavras-chave: escleroterapia com espuma; varizes bilaterais; complicações.
How to cite: Miranda LA, Carmo RC, Sathler-Melo CC, Castro-Santos G. Bilateral foam polidocanol sclerotherapy
of great saphenous veins and their tributaries in synchronous procedure. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.
org/10.1590/1677-5449.200178
1
Hospital Infantil Padre Anchieta, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2
Hospital Militar de Área de Manaus – HMAM, Manaus, AM, Brasil.
3
Clínica Angiovasc, Nova Lima, MG, Brasil.
4
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Financial support: None.
Conflicts of interest: No conflicts of interest declared concerning the publication of this article.
Submitted:September 30, 2020. Accepted: January 18, 2021.
The study was carried out at Hospital Infantil Padre Anchieta, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Copyright© 2021 The Authors. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which
permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 1/7
Bilateral polidocanol foam venous sclerotherapy
INTRODUCTION ostial and/or segmental reflux of the great saphenous
veins, had both limbs treated in a single session, and
Varicose veins in the lower limbs have been were assessed retrospectively (Figure 1). The study
known since antiquity, when the Egyptians referred was evaluated and approved by the Ethics Committee
to them as “snakes” coiled around the legs. In the V (decision number 4.245.303).
century BC, Hippocrates likened them to “bunches
Ultrasound-guided puncture (Figure 2A) was
of grapes” and suggested that an incandescent iron
effected using a 30/8 needle fitted to an extender, at
could cure them. In 1882, Tredenlegurger performed
the level of the thigh. The transducer was positioned
vein stripping, laying the foundations for a surgical
with the right corner against the great saphenous vein,
treatment that is still used today.1
at an angle of around 45 degrees, to view penetration
Until the last century, conventional surgery was
perpendicular to the needle. A total of 10 mL of foam
the gold standard treatment for lower limb varicose
veins. We evolved to minimally invasive surgery was injected into each limb, 5 mL of 3% polidocanol
with the introduction of the crochet needle (1974), into the great saphenous vein and 5 mL of 1%
ablation with endolaser and radio frequency, and polidocanol into ipsilateral tributaries of the great
foam sclerotherapy.2 saphenous vein, making a total of 20 mL per patient.
The first publication on foam sclerotherapy was After foam injection, limb compression was applied
authored by Orbach, in 1950.3 Cabrera, Monfreux, using 15 cm crepe bandages. The bandaging technique
and Tessari et al. are responsible for the current employed was overlapping layers in a figure-of-
developments.4,5 In 1963, Lunkeinheimer was the first to eight pattern (Figure 2B). Patients were given the
use polidocanol, which is the sclerosant agent most used following instructions: remove bandages 24 hours
in chronic venous insufficiency treatment.6 Polidocanol after the procedure; wear elastic stockings during
can be administrated as a sclerosant in liquid form the day, or re-bandage the limbs; walk around and
or as foam, of which foam sclerotherapy achieves continue normal daily activities. Return visits were
greater efficacy.7 Using the sclerosant in the form scheduled for 2 weeks after the procedure. At this visit,
of microfoam, displacing the blood in the vessel, compressibility and presence or absence of flow in the
minimizes dilution and makes it easier to determine varicose veins were assessed with ultrasound. Veins
its intravenous concentration, which is not the case that were still patent were injected with foam again.
when it is in liquid form.7 It is associated with an Remnant coagula were diagnosed on the basis of pain
allergic reaction in 3:1,000 administrations.8 In 2003, and sensitivity along the venous path combined with
the journal Archives of Dermatology published an
editorial entitled “Foam sclerotherapy: a new era”,
discussing developments in ultrasonography and
predicting a promising future for foam sclerotherapy,
which had reached a point of no return.9
A bilateral approach to foam sclerotherapy consists
of treating both limbs in a single session. In theory,
the hypotheses justifying its use are reduced number
of sessions and relief from the symptoms of chronic
venous insufficiency. There are few studies in the
literature that assess its risks and benefits. Figure 1. Flow diagram illustrating patient selection.
The objective of this article is to describe the
technique, the results, and the complications of
bilateral polidocanol foam sclerotherapy of the great
saphenous veins.
MATERIALS AND METHODS
From December 2019 to March 2020, 108 patients
with advanced chronic venous insufficiency were
referred to us for surgical treatment and/or foam
sclerotherapy on the Brazilian National Health
Service (Sistema Único de Saúde) at the Hospital
Infantil Padre Anchieta, in Belo Horizonte, MG, Figure 2. (A) Ultrasound-guided puncture and (B) compressive
Brazil. Fifty-five of these patients who had bilateral bandaging.
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Bilateral polidocanol foam venous sclerotherapy
intraluminal echogenicity on vascular ultrasound with
Doppler. When coagula were found, needle puncture
and percutaneous drainage were performed.
The sample size was calculated using the following
formula: n = [Px(1-P)]/[SE]2,10 where n is sample
size, P is the proportion of occurrence of the event
of interest, and SE is the standard error. Based on a
study by Bhogal et al.,11 we assumed an 81% rate
of saphenous vein occlusion 2 weeks after a single
session. Considering P = 0.81 and a standard error of
4%, we would need a minimum of 94 limbs.
Data were expressed as mean (± standard deviation or
standard error of the mean) and counts. The Shapiro-Wilk Figure 3. Number of patients who needed one session, two
test was used to determine normality. Non-categorical sessions, or three sessions of polidocanol foam sclerotherapy
variables, such as vein diameters and mean clinical, to achieve 100% bilateral occlusion of great saphenous veins.
etiological, anatomic, and pathological (CEAP)
classification scores were analyzed using Student’s t
test. Categorical variables, such as presence or absence
of occlusion of saphenous veins in different subsets,
were analyzed using the chi-square test with Yates’
correction or the Fischer test when appropriate. Results
with p < 0.05 were considered statistically significant.
All statistical analyses were conducted using Prism Figure 4. Percentage of patients with unilateral or bilateral
8 for iOS version 8.0.1 (GraphPad Software Inc, San occlusion of great saphenous veins by time
Diego, California).
Table 1. Individual characteristics of the patients.
RESULTS Age (mean, range) 50.4 (35-68)
Male sex (n%) 16 (29%)
The sample comprised a total of 55 patients, 39 of Diameter of right great saphenous
6.31±1.23
whom were female and 16 of whom were male. (mean ± standard deviation)
The youngest was 36 years old and the oldest was Diameter left great saphenous
6.00±2.04
68 (mean age was 50.7 years). Mean diameter of (mean ± standard deviation)
the great saphenous veins measured at the mid third
Table 2. Clinical, etiological, anatomic, and pathological classification
of the right and left thighs was 6.2 mm (Table 1).
(CEAP). C1 – telangiectasies or reticular veins; C2 – varicose
The CEAP score for the limb with the most advanced veins; C3 – edema; C4 – skin changes attributable to venous
venous insufficiency was C2 in 7 patients; C3 in disease; C5 – healed ulcer; C6 – active ulcer.
10 patients; C4 in 22 patients; C5 in 5 patients; and CEAP classification n %
C6 in 11 patients (Table 2). C1 0 0.00
Occlusion was achieved in the first session in C2 7 13.00
81 (73.6%) of the 110 saphenous veins analyzed. C3 10 18.00
After a second session this figure rose to 106 (96.3%) C4 22 40.00
and all 110 (100%) veins were occluded after three C5 5 9.00
sessions. Bilateral occlusion of the great saphenous C6 11 20.00
veins was achieved in 27 patients (50%) in one Total 55 100.00
session, in 34 (62%) patients in two sessions, and in
55 (100%) patients in three sessions (Figures 3 and 4). Table 3. Number of punctures for drainage of retained coagula
No deep venous thrombosis events were observed. on separate occasions and number of patients in each subset.
There was complete ulcer healing in 7 (63%) of the Number of punctures for
Number of patients
11 patients with ulcers and partial healing in 3 (27%) of drainage of coagulum
them, 42 days after sclerotherapy. One patient (1.8%) 0 36
had self-limited lipothymia and visual scotomas, 1 12
three patients (5.45%) had skin spots, and 19 patients 2 7
(34.5%) developed intravascular retained coagulum. Total 55
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Bilateral polidocanol foam venous sclerotherapy
Table 4. Clinical, etiological, anatomic, and pathological classification (CEAP) in subsets grouped by need for punctures for drainage
of retained coagula on separate occasions. There were no statistical differences between groups.
CEAP classification 0 punctures % 1 puncture % 2 punctures %
C1 0 0.00 0 0.00 0 0.00
C2 5 14.00 2 17.00 0 0.00
C3 7 19.00 2 17.00 0 0.00
C4 16 44.00 3 25.00 3 43.00
C5 3 8.00 0 0.00 2 29.00
C6 5 14.00 5 42.00 2 29.00
Total 36 100.00 12 100.00 7 100.00
Twelve (63%) of the patients who developed retained
coagula needed puncture for drainage on one occasion
and 9 (47%) needed punctures on two occasions
(Table 3). Table 4 lists the CEAP classifications for
subsets grouped by the number of punctures required
for coagulum drainage.
Comparison of patients in which bilateral
occlusion of the saphenous veins was achieved in
the first session with those in which occlusion was
unilateral revealed no significant differences in CEAP
classification, saphenous vein caliber, or occurrence
of thrombophlebitis. There were also no statistically
Figure 5. Images (A) before and (B) 2 weeks after the procedure.
significant differences in venous diameters or CEAP This patient underwent one session of sclerotherapy with 3%
classification between patients who needed one, polidocanol foam in the great saphenous veins and 1% polidocanol
two, or three sessions for occlusion of both great foam in varicose tributaries treated bilaterally in a single session
saphenous veins. with a total volume of 20 mL. He also underwent one puncture
There were 11 patients with CEAP classification session for drainage of retained coagulum.
C6 and ulcers of varying degrees of severity.
One patient (1.8%) was lost to follow-up at the 3-week great saphenous was observed after one session; 96.3%
review consultation. Seven (70%) of the remaining after two sessions, and 100% of the great saphenous
10 patients’ ulcers healed. Those of the other three were occluded after three sessions. In 50% of the
(30%) patients were partially healed, while ulcer size patients, bilateral occlusion of the great saphenous
initially increased in one limb of a patient who had veins was achieved in a single session. Similar
bilateral ulcers. results have been observed in other studies. In 2010,
Bhogal et al. described 61 patients (122 limbs) treated
DISCUSSION with polidocanol foam sclerotherapy of the great
saphenous veins bilaterally in a single session and
Sclerotherapy with polidocanol foam is a rapid 51 patients (102 limbs) treated in two sessions.11 They
procedure that is safe and effective for treatment used studies by Rabe et al.13 and the Australian-Asian
of varicose veins and chronic venous insufficiency Consensus on ultrasound-guided sclerotherapy14 to
of the lower limbs. The great majority of authors define the volume of polidocanol foam to administer.
recommend its use in unilateral treatments. Patients Using a mean volume of 17.3 mL of foam for bilateral
with severe bilateral symptoms have historically been treatment in a single session and 10 mL per session
treated one limb at a time.12 This strategy may not in the two-session group, they achieved closure of
be appropriate for patients who need rapid treatment, saphenous trunks in 81% and 70% respectively. There
for example, those with ulcers involving both lower was no increase in complications in either group in
limbs. Sclerotherapy of great saphenous veins with relation to the other and the higher occlusion rate
polidocanol foam performed bilaterally in a single was in the group treated in a single session. On this
session is a technique that has been studied little.11 basis, these authors suggested that bilateral treatment
Bilateral sclerotherapy of the great saphenous in a single session is a safe and effective option in
veins proved effective, both from the ultrasonographic selected patients.11
point of view and from the clinical point of view Clinically, we can infer that full healing (70%), and
(Figures 5A and 5B). In this study, 73.6% occlusion of partial healing (30%) of ulcers in C6 patients over a
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Bilateral polidocanol foam venous sclerotherapy
mean period of 42 days is indicative of improved quality (0.3%) patients underwent phlebectomy for superficial
of life in this study. The Venous Clinical Severity Score thrombophlebitis.22 Bhogal et al. used a median dose
(VCSS) has been used to assess the severity of chronic of 17.3 mL of foam for bilateral sclerotherapy in a
venous insufficiency using numerical parameters, one single session.11 Wright used a maximum volume of
of which is presence of ulcers.15,16 Similar results were 30 mL of foam when comparing sclerotherapy with
found by Silva et al.,17 who observed 89% closure Varisolve® to surgery or conventional sclerotherapy.23
of ulcers at 791 days in 19 patients who underwent The benefits achieved with the bilateral approach (albeit
sclerotherapy with polidocanol foam. In a study by raising the foam dosage beyond the recommended
by Howard et al.,18 an 86% ulcer healing rate was limit) is occlusion of saphenous veins at rates and
observed at 12 months. In 2013, Coelho-Neto et al. numbers of sessions similar to that achieved with
published a study on treatment of patients with an unilateral treatment, thereby increasing the number of
advanced predominant CEAP class, either C5 or C6. patients treated. One inconvenience is that the bilateral
They treated unilaterally and employed a maximum approach theoretically increases post-procedural
dose of 10 mL per session, achieving 58% success discomfort. In this study, there was a high rate of
in a single session. There was statistically significant retained coagula, observed in 19 (34.5%) patients.
clinical improvement in ulcer healing in 85% of the Similar results were observed by Ceratti et al.,24 who
patients at 30 days.19 reported 11%, Nael and Rathbun25 with 17%, and
The recanalization rate is higher with foam Kurnicki et al.,26 with 21%. Tremaine et al.27 assessed
sclerotherapy than with conventional surgery for sclerotherapy in upper limbs and observed a 61.9%
treatment of reflux in the great saphenous veins. rate of retained coagula. Patients who exhibited
Figueiredo et al.20 conducted a pioneering randomized retained coagula were treated by needle puncture
study that observed occlusion rates of 90% for open and drainage of the coagula. Patients who needed
surgery and 78% for foam sclerotherapy at 180-day
more that one drainage session tended to have more
follow-up. However, even in those patients with
advanced chronic venous insufficiency.
recanalized saphenous veins, reductions were observed
More severe complications, such as deep venous
in venous caliber and severity of symptoms.21
thrombosis and permanent neurological damage, were
In 2006, Wright published a randomized study
not observed. There were no episodes of deep venous
conducted in Europe to compare foam sclerotherapy
thrombosis in this follow-up. One patient (1.8%) had
and surgery, observing a 5.3% incidence of deep
lipothymia. These findings are in line with the literature.
venous thrombosis when up to 60 mL of foam was
Transient ischemic attacks after foam sclerotherapy
injected, which prompted the author to reduce the
were diagnosed in a series of 1,025 patients,28 with
maximum volume to 30 mL. After this reduction,
95 patients were treated with no additional episodes complete resolution of the symptoms after 30 minutes.
of deep venous thrombosis.21 Strokes have been described in the medical literature
A unilateral approach is uncontroversial if limited to in three patients, all with a patent foramen ovale.29
the 10 mL recommended by the European Guidelines All of the patients in this study had inelastic
for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders, since compressive bandages applied to the limbs in the
the maximum recommended foam volume is 10 mL immediate postoperative period. They were also instructed
per session in routine cases.12 The Australian-Asian to wear elastic stockings in the early postoperative
consensus on foam sclerotherapy permits larger period. The therapeutic and prophylactic indications
maximum doses.14 In this consensus, larger foam for elastic stockings, bandaging, and pneumatic
volumes were used on the basis of studies by authors compression are well-established. The International
who used volumes of around 20 mL or even larger Compression Club approved a consensus on this
per session. In 2019, Khan Kharl et al. published a evidence at a meeting held in Paris in November
prospective observational study conducted in Pakistan 2007.30 However, there is no definitive position on
with 662 patients with 752 lower limbs affected by compression after sclerotherapy of the saphenous
varicose veins, 59% of whom were C2 and C3 patients. trunks. The guidelines recommend that it should be
They set the maximum dose of 3% polidocanol foam used and can be applied with elastic stockings or
at 20 mL and used inelastic compression. All were bandages.26 Hamel-Desnos conducted a randomized
treated unilaterally even though 13.5% had bilateral clinical trial of 60 patients either wearing elastic
involvement. The rate of saphenous occlusion after a stockings or not using compression after saphenous
single session was 67.5%, rising to 93.6% after two closure and did not observe differences in the rate of
sessions, and 99.4% after three sessions. Deep venous occlusion of the saphenous veins, complications, or
thrombosis occurred in three (0.45%) patients, and two quality of life questionnaire responses.31
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 5/7Bilateral polidocanol foam venous sclerotherapy
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Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 7/7ISSN 1677-7301 (Online)
ARTIGO ORIGINAL
Escleroterapia com espuma de polidocanol em veias safenas
magnas e suas tributárias bilateralmente em tempo único
Bilateral foam polidocanol sclerotherapy of great saphenous veins and their tributaries
in synchronous procedure
Luiz Antonio Miranda1 , Rachel Cristina do Carmo2 , Cláudia Carvalho Sathler-Melo3 ,
Guilherme de Castro-Santos4
Resumo
Contexto: A insuficiência venosa crônica é uma entidade com alta prevalência. Os casos avançados apresentam
morbidade elevada. Objetivos: Avaliar os riscos e benefícios da escleroterapia com espuma de polidocanol em pacientes
que foram submetidos ao tratamento das veias safenas magnas bilateralmente em tempo único. Métodos: Foram
revistos retrospectivamente 55 pacientes (110 membros) portadores de incompetência bilateral das veias safenas
magnas submetidas a tratamento escleroterápico com espuma bilateralmente, em tempo único, usando uma dose
máxima de 20 mL de espuma de polidocanol por paciente. Resultados: Das 110 safenas analisadas, obteve-se a oclusão
de 81 (73,6%) com uma sessão, de 106 (96,3%) com duas sessões e de 110 (100%) com três sessões. Houve oclusão
bilateral das safenas magnas em 27 pacientes (50%) em uma sessão, em 34 (62%) em duas sessões e em 55 (100%)
em três sessões. De 11 pacientes portadores de úlceras, houve cicatrização total de sete (63%) e parcial de três (27%)
42 dias após a escleroterapia. Houve lipotimia autolimitada e escotomas visuais em um paciente (1,8%) e manchas
em três (5,45%); 19 pacientes (34,5%) foram submetidos a punção para drenagem de coágulo retido. Conclusões: A
escleroterapia com espuma de polidocanol em veias safenas magnas em tempo único mostrou-se uma técnica segura
e eficaz em pacientes selecionados.
Palavras-chave: escleroterapia com espuma; varizes bilaterais; complicações.
Abstract
Background: Chronic venous insufficiency is a highly prevalent disease. Advanced cases have high morbidity.
Objectives: To evaluate the risks and benefits of foam sclerotherapy in patients who underwent bilateral treatment
of the great saphenous veins in a single procedure, in selected cases of advanced venous insufficiency. Methods: We
retrospectively reviewed 55 patients (110 limbs) with bilateral incompetence of the great saphenous veins who had
undergone foam sclerotherapy treatment bilaterally, using a maximum dose of 20 ml of foam per patient and inelastic
compression. Results: In 81 (73.6%) of the 110 saphenous veins analyzed, occlusion was obtained in the first session.
After a second session this figure rose to 106 (96.3%) and all 110 (100%) veins were occluded after three sessions.
Bilateral occlusion of the great saphenous veins was achieved in 27 patients (50%) in one session, in 34 (62%) patients
in two sessions, and in 55 (100%) patients in three sessions. At 42 days after sclerotherapy, there was complete ulcer
healing in seven (63%) of the 11 patients with ulcers and partial healing in 3 (27%) of these patients. One patient
(1.8%) had self-limited lipothymia and visual scotomas, 3 patients (5.45%) had skin spots, and 19 patients (34.5%)
developed retained intravascular coagulum. Conclusions: Bilateral foam sclerotherapy in a synchronous procedure
is an option to be considered for treatment of varicose veins of the lower limbs.
Keywords: foam sclerotherapy; bilateral varicose veins; complications.
Como citar: Miranda LA, Carmo RC, Sathler-Melo CC, Castro-Santos G. Escleroterapia com espuma de polidocanol
em veias safenas magnas e suas tributárias bilateralmente em tempo único. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://
doi.org/10.1590/1677-5449.200178
1
Hospital Infantil Padre Anchieta, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2
Hospital Militar de Área de Manaus – HMAM, Manaus, AM, Brasil.
3
Clínica Angiovasc, Nova Lima, MG, Brasil.
4
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.
Submetido em: Setembro 30, 2020. Aceito em: Janeiro 18, 2021.
O estudo foi realizado no Hospital Infantil Padre Anchieta, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Copyright© 2021 Os autores. Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que
permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 1/7Escleroterapia venosa com espuma de polidocanol
INTRODUÇÃO único e avaliados retrospectivamente (Figura 1). Este
trabalho foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética
As varizes dos membros inferiores são conhecidas
(parecer número 4.245.303).
desde a antiguidade, quando foram descritas pelos
Foi realizada uma punção ecoguiada (Figura 2A),
egípcios como “serpentinas” enroladas nas pernas.
usando uma agulha 30/8 acoplada a um extensor,
No século V a.C., Hipócrates as comparava com
ao nível da coxa. O transdutor foi colocado com o
“cachos de uvas” e sugeria que ferro incandescente
canto direito sobre a veia safena magna e angulado
poderia curá-las. Em 1882, Tredenlegurger, realizando
a cerca de 45 graus para visualização da penetração
o striping das veias, lançou as bases para o tratamento
cirúrgico que persiste até os dias atuais1. perpendicular da agulha. Foram injetados 10 mL de
Até o século passado, o padrão-ouro do tratamento espuma em cada membro, sendo 5 mL de polidocanol
das varizes dos membros inferiores era a cirurgia a 3% em veia safena magna e 5 mL de polidocanol a
convencional. Evoluímos para as cirurgias minimamente 1% em tributárias ipsilaterais da veia safena magna,
invasivas com a introdução da agulha de crochê totalizando 20 mL de espuma em cada paciente.
(1974), abrasão por endolaser e radiofrequência e Para compressão dos membros, após a injeção da
escleroterapia por espuma2. espuma, utilizaram-se ataduras de crepom de 15 cm.
A primeira publicação sobre escleroterapia com A técnica de enfaixamento foi de camadas sobrepostas
espuma foi feita por Orbach, em 19503. Cabrera, em oito (Figura 2B). As orientações aos pacientes
Monfreux, Tessari et al. são os responsáveis pelos avanços foram as seguintes: retirar as faixas 24 horas após o
atuais4,5. Lunkeinheimer, em 1963, foi o primeiro a usar procedimento; utilizar as meias elásticas durante o dia
o polidocanol, substância esclerosante mais usada para o ou voltar a enfaixar os membros; deambular e manter
tratamento da insuficiência venosa crônica6. O polidocanol as atividades habituais. Foram agendados retornos a
pode ser aplicado como esclerosante na forma líquida ou cada 2 semanas desde o procedimento. Nesse retorno,
como espuma, sendo que a escleroterapia com espuma verificava-se a compressibilidade e a presença ou
resultou maior eficácia7. O uso do esclerosante na forma ausência de fluxo nas veias varicosas ao ultrassom. As que
de microespuma, ao deslocar o sangue no interior estavam pérvias receberam nova injeção de espuma.
do vaso, minimiza a diluição do mesmo e facilita o Os coágulos retidos foram diagnosticados considerando
reconhecimento de sua concentração intravenosa, o que dolorimento e sensibilidade no trajeto venoso associado
não ocorre na forma líquida7. Associa-se à reação alérgica à imagem ecogênica intraluminal ao ultrassom vascular
em 3:1.000 aplicações8. Em 2003, a revista Archives of com Doppler. Em caso de coágulo retido, foi realizada
Dermatology publicou um editorial intitulado “Foam punção com agulha e drenagem percutânea.
sclerotherapy: a new era”, que, em conjunto com os
avanços da ultrassonografia, anteviu o futuro promissor,
sem volta, da escleroterapia com espuma9.
Uma abordagem bilateral na escleroterapia com
espuma consiste em tratar os dois membros em um
tempo único. Em tese, a redução do número de sessões
e o alívio dos sintomas da insuficiência venosa crônica
seriam hipóteses para a sua realização. Na literatura, são
escassos os trabalhos avaliando seus riscos e benefícios.
O objetivo deste artigo é descrever a técnica, os
resultados e as complicações da escleroterapia bilateral
das veias safenas magnas com espuma de polidocanol. Figura 1. Diagrama de fluxo dos pacientes em estudo.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período compreendido entre dezembro de 2019 e
março de 2020, recebemos 108 pacientes portadores de
insuficiência venosa crônica avançada, encaminhados
para tratamento cirúrgico e/ou escleroterapia com
espuma pelo Sistema Único de Saúde no Hospital
Infantil Padre Anchieta, em Belo Horizonte, no estado
de Minas Gerais. Desses pacientes, 55 apresentavam
refluxo bilateral ostial e/ou segmentar das veias safenas
magnas e tiveram os dois membros tratados em tempo Figura 2. (A) Punção ecoguiada e (B) enfaixamento compressivo.
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 2/7Escleroterapia venosa com espuma de polidocanol
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado
conforme a fórmula: n = [Px(1-P)]/[EP]2 10, em que n
é o tamanho da amostra, P é a proporção de ocorrência
do evento estudado e EP, o erro padrão. Considerando
o trabalho de Bhogal et al.11, observamos uma taxa de
oclusão das veias safenas em tempo único de 81% em
2 semanas. Considerando P = 0,81 e um erro padrão
de 4%, teríamos um mínimo de 94 membros.
Os dados foram apresentados como média (± desvio
padrão ou erro padrão da média) e números. Foi realizado
o teste de Shapiro-Wilk para avaliação da normalidade.
Variáveis não categóricas, como diâmetros venoso e
média da classificação clínica, etiológica, anatômica Figura 3. Número de pacientes que necessitaram de uma sessão, duas
e patológica (CEAP), foram avaliadas através do teste sessões ou três sessões de escleroterapia com espuma de polidocanol
t de Student. Variáveis categóricas, como presença ou para obter 100% de oclusão bilateral das veias safenas magnas.
não de oclusão das veias safenas em diversos grupos,
foram estudadas através do teste do qui-quadrado com
a correção de Yates ou do teste de Fischer quando
apropriado. Um valor de p < 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo. Toda a análise estatística
foi realizada através do software Prism 8 para iOS versão
8.0.1 (GraphPad Software Inc, San Diego, Califórnia).
Figura 4. Porcentagem de pacientes com oclusão uni ou bilateral
RESULTADOS das veias safenas magnas em relação ao tempo
Ao total, 55 pacientes, 39 do sexo feminino e 16 do
sexo masculino, fizeram parte da amostra. O mais Tabela 1. Características individuais dos pacientes.
jovem possuía 36 anos e o mais idoso possuía 68 anos Idade (média, min-máx) 50,4 (35-68)
(média de 50,7 anos). A média do diâmetro das safenas Gênero masculino (n%) 16 (29%)
magnas medidas no terço médio da coxa direita e da Diâmetro safena magna direita
6,31±1,23
(média ± desvio padrão)
coxa esquerda foi de 6,2 mm (Tabela 1). A CEAP do
Diâmetro safena magna esquerda
membro com insuficiência venosa mais avançada: C2, (média ± desvio padrão)
6,00±2,04
7 pacientes; C3, 10 pacientes; C4, 22 pacientes; C5,
5 pacientes; e C6, 11 pacientes (Tabela 2). Tabela 2. Classificação clínica, etiológica, anatômica e patológica
Das 110 safenas analisadas, obteve-se a oclusão (CEAP). C1 – telangiectasias ou veias reticulares; C2 – veias
de 81 (73,6%) com uma sessão, de 106 (96,3%) com varicosas; C3 – edema; C4 – alterações cutâneas atribuídas a
duas sessões e de 110 (100%) com três sessões. Houve doença venosa; C5 – úlcera cicatrizada; C6 – úlcera ativa.
oclusão bilateral das safenas magnas em 27 pacientes Classificação CEAP n %
(50%) em uma sessão, em 34 (62%) em duas sessões C1 0 0,00
e em 55 (100%) em três sessões (Figuras 3 e 4). C2 7 13,00
Não foi observada nenhuma ocorrência de trombose C3 10 18,00
venosa profunda. De 11 pacientes portadores de C4 22 40,00
úlceras, houve cicatrização total em 7 (63%) e C5 5 9,00
parcial em 3 (27%) 42 dias após a escleroterapia. C6 11 20,00
Houve lipotimia autolimitada e escotomas visuais Total 55 100,00
em 1 paciente (1,8%) e manchas em 3 (5,45%);
19 pacientes (34,5%) desenvolveram coágulo retido. Tabela 3. Número de punções para drenagem de coágulo retido
Dos pacientes que desenvolveram coágulo retido, em diferentes ocasiões e o número de pacientes em cada grupo.
12 (63%) necessitaram de punção para drenagem em Número de punções com
Número de pacientes
uma ocasião, 9 (47%) necessitaram de punções em drenagem de coágulo
duas ocasiões (Tabela 3). A classificação CEAP em 0 36
cada grupo a depender do número de ocasiões em 1 12
que se necessitou de punção e drenagem de coágulo 2 7
retido está demonstrada na Tabela 4. Total 55
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 3/7Escleroterapia venosa com espuma de polidocanol
Tabela 4. Classificação clínica, etiológica, anatômica e patológica (CEAP) em cada grupo conforme a necessidade de punção em
diferentes ocasiões para drenagem de coágulo retido. Não houve diferença estatística entre os grupos.
Classificação CEAP 0 punção % 1 punção % 2 punções %
C1 0 0,00 0 0,00 0 0,00
C2 5 14,00 2 17,00 0 0,00
C3 7 19,00 2 17,00 0 0,00
C4 16 44,00 3 25,00 3 43,00
C5 3 8,00 0 0,00 2 29,00
C6 5 14,00 5 42,00 2 29,00
Total 36 100,00 12 100,00 7 100,00
Comparando-se os pacientes nos quais houve oclusão
bilateral das safenas e nos quais ocorreu oclusão
unilateral na primeira sessão, não houve diferença
significativa quanto à classificação CEAP e calibre das
safenas e quanto à ocorrência de tromboflebite. Entre
os pacientes que necessitaram de uma, duas ou três
sessões para oclusão das duas veias safenas magnas, não
houve diferença estatisticamente significativas quanto
aos diâmetros venosos e quanto à classificação CEAP.
Foram observados 11 pacientes com classificação
CEAP C6, com úlceras com diferentes graus de gravidade.
Na revisão de 3 semanas, houve perda de seguimento
de um paciente (1,8%). Dos 10 pacientes restantes, Figura 5. (A) Imagem antes e (B) 2 semanas após o procedimento.
Este paciente foi submetido a uma sessão de escleroterapia
7 (70%) estavam cicatrizados. Os outros 3 (30%) estavam com espuma de polidocanol a 3% em safenas magnas e a 1%
parcialmente cicatrizados, sendo que, em uma paciente em tributárias varicosas bilateralmente em tempo único com
que apresentava úlcera bilateral em um dos membros, volume total de 20 mL. Foi submetido também a uma sessão
houve inicialmente aumento do tamanho da úlcera. de punção e drenagem de coágulo retido.
DISCUSSÃO por meio de escleroterapia com espuma de polidocanol
em veias safenas magnas bilateralmente em tempo
A escleroterapia com espuma de polidocanol é um único e 51 pacientes (102 membros) tratados em dois
procedimento rápido, seguro e eficaz no tratamento das tempos11. O autor baseou-se nos estudos de Rabe13 e no
veias varicosas e da insuficiência venosa crônica dos Consenso Australiano-Asiático de escleroterapia venosa
membros inferiores. A grande maioria dos autores defende guiada por ultrassonografia14 para definir o volume de
o seu uso através do tratamento unilateral. Os pacientes espuma de polidocanol utilizado. Usando uma média
que apresentam sintomas graves bilateralmente são de 17,3 mL de espuma para bilaterais em tempo único
historicamente tratados um membro por vez12. Essa e 10 mL para cada tempo no grupo em dois tempos, o
estratégia pode não ser adequada naqueles pacientes autor conseguiu um fechamento dos troncos safênicos
que necessitam de rápido tratamento, por exemplo, em 81% e 70%, respectivamente. Não houve aumento
naqueles com feridas em ambos os membros inferiores. de complicações de um grupo em relação ao outro,
A escleroterapia com espuma de polidocanol em veias com maiores taxas de oclusão do grupo tratado em
safenas magnas realizada bilateralmente e em tempo tempo único. Dessa forma, os autores sugerem que o
único é uma técnica ainda pouco estudada11. tratamento bilateral em tempo único é uma alternativa
A escleroterapia bilateral das veias safenas magnas eficaz e segura em pacientes selecionados11.
mostrou-se eficaz, tanto do ponto de vista ultrassonográfico Clinicamente, podemos inferir que a cicatrização
como do ponto de vista clínico (Figuras 5A e 5B). completa (70%) e parcial (30%) das úlceras nos
Observou-se, neste estudo, oclusão de 73,6% das pacientes C6, em um tempo médio de 42 dias, indica
safenas magnas com uma sessão; de 96,3% com duas uma melhora na qualidade de vida neste estudo.
sessões e de 100% das safenas magnas em três sessões. Por meio do Venous Clinical Severity Score (VCSS),
Em 50% dos pacientes, houve oclusão bilateral das veias avalia-se a gravidade da insuficiência venosa crônica
safenas magnas em uma única sessão. Observaram-se através dos parâmetros numéricos, entre os quais a
resultados semelhantes em outros estudos. Bhogal, em presença de úlceras15,16. Resultados semelhantes foram
2010, descreveu 61 pacientes (122 membros) tratados encontrados por Silva et al.: eles encontraram 89% de
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 4/7Escleroterapia venosa com espuma de polidocanol
fechamento da úlcera em 791 dias em 19 pacientes quando comparou a escleroterapia com Varisolve® a
submetidos a escleroterapia com espuma de polidocanol17. cirurgia ou escleroterapia convencional23.
No estudo de Howard et al., foi observado um índice O benefício alcançado com a abordagem bilateral,
de cicatrização de úlcera de 86% em 12 meses18. embora elevando a dose de espuma acima da
Coelho-Neto et al., em 2013, publicou um estudo em recomendada, é a oclusão das safenas em índices e
tratamento de pacientes com CEAP predominante sessões semelhantes aos da realizada para tratamento
avançada C5 e C6. A abordagem foi unilateral e usou unilateral, aumentando o número de pacientes atendidos.
dose máxima de 10 mL por sessão. Obteve 58% de Um dos inconvenientes apresentados é que a abordagem
sucesso em apenas em uma sessão. Houve melhora bilateral teoricamente aumenta o desconforto no pós-
clínica estatisticamente significativa e cicatrização das procedimento. Observou-se, neste estudo, uma alta taxa
úlceras em 85% dos pacientes em 30 dias19. de coágulos retidos em 19 (34,5%) pacientes. Resultados
Observa-se uma taxa de recanalização maior semelhantes foram encontrados por Ceratti et al.24,
quando comparamos a escleroterapia com espuma à os quais encontraram 11%, Nael e Rathbun25, 17% e
cirurgia convencional para tratamento de refluxo das Kurnicki et al.26, 21%. Tremaine et al.27, ao avaliarem
veias safenas magnas. Figueiredo et al., em estudo escleroterapia em membros superiores, encontraram
randomizado pioneiro, encontraram uma taxa de oclusão uma taxa de 61,9% de coágulos retidos. Os pacientes os
de 90% na cirurgia aberta e de 78% na escleroterapia quais apresentaram coágulo retido foram submetidos a
com espuma em 180 dias de seguimento20. Entretanto, punção com agulha e drenagem do coágulo. Os pacientes
mesmo nos pacientes com recanalização das veias os quais necessitaram de drenagem em mais de uma
safenas, observa-se uma redução do calibre venoso ocasião tendiam a ter insuficiência venosa crônica
e redução da gravidade dos sintomas21. mais avançada.
Wright, em 2006, em estudo randomizado europeu Complicações mais graves, como trombose venosa
comparando escleroterapia com espuma e cirurgia, profunda e alterações neurológicas permanentes, não foram
reportou incidência de trombose venosa profunda em observadas. Não houve trombose venosa profunda neste
5,3% dos pacientes ao injetar até 60 mL de espuma, seguimento. Um paciente (1,8%) apresentou lipotimia.
o que levou o autor a reduzir o volume máximo para Esses achados estão de acordo com a literatura. Ataques
30 mL. Após a redução, 95 pacientes foram tratados isquêmicos transitórios após escleroterapia com espuma
sem novos episódios de trombose venosa profunda21. foram diagnosticados em série com 1.025 pacientes28,
Uma abordagem unilateral desde que limitada aos com melhora completa dos sintomas após 30 minutos.
10 mL preconizados pelas European Guidelines for Acidente vascular encefálico foi descrito na literatura
Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders é realizada médica em três pacientes, todos com forame oval pérvio29.
sem controvérsias, pois o volume de espuma máximo Todos os pacientes deste estudo foram submetidos
recomendado é 10 mL por sessão nos casos de rotina12. a enfaixamento compressivo dos membros com faixa
O Consenso Australiano-Asiático de escleroterapia com inelástica em pós-operatório imediato. Além disso, foram
espuma permite doses máximas maiores14. Neste estudo, orientados a usar meias elásticas em pós-operatório
utilizou-se volumes maiores de espuma baseados em precoce. As indicações terapêuticas e profiláticas para
trabalhos de autores os quais usaram volumes em torno de meias elásticas, ataduras e compressões pneumáticas já
20 mL ou até maiores em cada sessão. Khan Kharl et al., estão bem estabelecidas. O International Compression
em 2019, no Paquistão, fizeram um estudo observacional Club referendou essas evidências em reunião em Paris,
prospectivo de 662 pacientes com 752 membros inferiores em novembro de 200730. Contudo, não há uma definição
afetados por varizes, sendo 59% dos pacientes C2 e quanto à compressão pós-escleroterapia dos troncos
C3. Esses autores fixaram a dose máxima de espuma safênicos. A diretriz recomenda que deve ser usada,
de polidocanol a 3% em 20 mL e usaram a compressão e pode ser feita por meias elásticas ou bandagens26.
inelástica. Embora 13,5% tivessem comprometimento Hamel-Desnos, em ensaio clínico randomizado em
bilateral, todos foram tratados unilateralmente. O índice 60 pacientes com o uso de meias elásticas e sem nenhuma
de oclusão das safenas foi de 67,5% com uma sessão, compressão no fechamento das safenas, não observou
de 93,6% com duas sessões e de 99,4 em três sessões. diferenças quanto à taxa de oclusão das veias safenas, às
A trombose venosa profunda ocorreu em três (0,45%) complicações e aos questionários de qualidade de vida31.
pacientes, e dois (0,3%) pacientes foram submetidos a Além da compressão inelástica, das meias elásticas
flebectomia por tromboflebite superficial22. Bhogal et al. com pressões específicas ou não, há uma terceira
usaram uma mediana de 17,3 mL de espuma quando foi opção, a compressão mista. Welsh, em 2017, em
realizada escleroterapia bilateralmente em tempo único11. revisão sistemática, encontrou melhores resultados
Wright usou um volume máximo de 30 mL de espuma em termos de conforto, tolerabilidade e qualidade
Miranda et al. J Vasc Bras. 2021;20:e20200178. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200178 5/7You can also read
